醫保指揮棒下的分級診療：深圳靠基層醫療集團真的能「強基層」嗎？

編者按

30萬高薪招聘全科醫生也真是拼了。深圳基層醫療集團本質的模式是緊密型醫聯體，真的能做到醫療資源下沉么？以醫保推動分級診療的路到底好走不好走？醫保整體打包「超支自付、結餘留用」真的就能讓醫療集團中的大醫院主動轉型嗎？

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8月，深圳市在推進分級診療方面又做了一件大事兒，將羅湖醫院集團的模式推廣。讓很多城市為之羨慕的是，深圳更是以25~35萬之間的年薪，吸引全科醫生到深圳社康中心執業。

健康點了解到，深圳已經於8月份中旬印發《深圳市人民政府辦公廳印發關於推廣羅湖醫改經驗推進基層醫療集團建設若干措施的通知》（以下簡稱「《通知》」），重新整理全市醫療資源，成立了深圳市基層醫療集團和區域醫療中心。

其中，已經有8個區建立了共11家基層醫療集團。9月1日，「全國醫聯體建設現場推進會」也將在深圳舉行，交流和推廣深圳羅湖區、安徽天長縣等8個地區的典型工作經驗。

「基層醫療集團」來源於「羅湖模式」。深圳方面幾經考慮后，將名字定位為「基層醫療集團」，可見更多是為了強調「重基層」這件事的意義：推動分級診療、推動醫療衛生資源下沉。

而無論是醫院集團還是醫聯體、醫共體，都足夠讓人想到公立醫院強強合併、擴張業務規模、無人問津基層的現實。而多地區紛紛模仿建立醫聯體、醫共體后，興許會發現，公立醫院的話語權越來越強。起核心作用的醫保對醫院集團的談判和管理還能起到效果么？

同樣地，深圳基層醫療集團雖然沒有在當地形成一家獨大的局面、依舊有競爭的餘地，但必須回答一個關鍵問題：究竟做了哪些事情實現「強基層、促健康」這個核心目標呢？

《通知》明確，基層醫療集團的功能定位是「強基層、促健康」，以推動醫療衛生服務由「以醫院為重點」向「以基層為重點」 轉變、由「以治病為中心」向「以健康為中心」轉變。

◆ ◆ ◆

羅湖模式得到推廣

我們先略微了解一下深圳醫療資源的情況，和其他城市不一樣的地方是，深圳市醫院分為市屬醫院和區屬醫院兩級管理，社康中心屬於醫院管理。

根據前文提到的《通知》，2018年底前，深圳市屬醫院舉辦的社康中心將全部移交給轄區，納入所在轄區基層醫療集團統一管理。

根據深圳衛計委提供的信息，深圳市各類醫療衛生機構520多家，其中：市屬醫院4家、區屬醫院5家、民營醫院及駐區醫院17家，社區健康服務中心48家，門診部、診所及醫務室439家；慢性病防治院2家、婦幼保健院1家、疾病控制中心1家、衛生監督所1家、健康教育機構2家。

基層醫療集團來源於2015年8月試點的深圳羅湖醫院集團模式。

▵羅湖醫院集團的模式

羅湖醫院核心的改革思路是：以建立醫保費用「總額管理、結餘留用」機製為核心，以做強社康中心、做優家庭醫生服務為抓手，構建區域醫療衛生服務共同體，推動醫療衛生服務向「以基層為重點」、「以健康為中心」轉變，努力讓居民少生病、少住院、少負擔、看好病。

而所謂的共同體包括：

（1）管理共同體。

具體做法是：整合區屬5家醫院和23家社康中心，成立唯一法人的羅湖醫院集團，實現「人員編製一體化、運行管理一體化、醫療服務一體化」。

合併集團內資源，設立醫學檢驗、放射影像、消毒供應、社康管理、健康管理和物流配送6個資源共享中心，實現檢驗結果互認、醫療資源互通；設立人力資源、財務、質控、信息、科教管理和綜合管理6個資源管理中心，統一管理行政後勤事項，降低運營成本。

在此基礎上，重新調整和明確集團內各醫療衛生機構的功能定位，醫院逐漸向提供危急重症、疑難複雜疾病的診療服務和科研教學轉變；社康中心逐漸向提供常見多發病診療、預防保健和公共衛生服務轉變。

同時，取消醫院集團行政級別和領導職數，實行理事會領導下的集團院長負責制，區政府履行出資人職責，委託理事會履行決策權和管理權，監事會負責監督。賦予集團院長運營管理自主權，集團管理層由院長提名，聘任、解聘由理事會決定，不再由組織部門任免。改革后，強化區衛生計生局的全行業管理職能，服務基層醫療集團建設。

（2）責任共同體。

主要是分別落實領導、管理和保障責任。從財政保障看，深圳市完全打破了過去的「以編定補」財政補助方式，改為「以事定費、購買服務、專項補助」投入醫院。

2016年，羅湖區財政預算衛生經費投入7.42億元，比2015年增加1.49億。其中，對社康中心的總投入為2.02億，占衛生總投入的27.2%。

從管理責任看，由區長出任羅湖集團理事長，構建協調、統一、高效的政府辦醫決策機制。從領導責任看，由區委書記任醫改小組組長，全面加強區委對衛生與健康工作的領導。

（3）利益共同體。

利益共同體是羅湖醫院的核心紐帶，通過醫保支付倒逼就醫下沉。

一是對簽約參保人的住院統籌基金實行「總額管理、結餘留用」。

二是集團不得限制簽約居民的就醫選擇。

三是不參與簽約居民在集團外醫療機構就醫的醫保控費，在集團外就醫的醫保支付部分從醫保基金總額里扣除。

主要的目標是激勵醫院集團主動下沉資源做強社康中心，做好預防保健和健康管理，讓簽約參保人少得病、少得大病。簽約參保人越健康，集團越受益，推動醫保從「保疾病」向「保健康」轉變，促進醫院集團從「治病掙錢」向「防病省錢」轉變。二是集團醫院同步加強專科建設，提高醫療技術水平，吸引更多的簽約參保人留在集團內診療，降低外出就診帶來的醫療服務成本增加。

（4）服務共同體。

主要的目標是破解社康「缺醫少葯」的難題。

從人才方面，羅湖醫院集團公開招聘了66名優秀全科醫生，組織集團89名專科醫生進行全科醫生轉崗培訓，鼓勵集團專科醫生到社康中心開設工作室，聘請3名外籍優秀全科醫生對集團內全科醫生進行培訓。

同時，探索醫療和公共衛生融合，區屬公共衛生機構下沉43名公衛人員駐點社康，指導社康開展慢病精細化管理和疾病預防工作。組建了238支由全科、專科、公衛、護理、營養、心理等多學科專家組成的家庭醫生服務團隊。

從藥品方面，市社保局以羅湖區為試點，允許為慢性病患者單次開具1-3個月的治療性用藥。

社康藥品目錄與集團內各醫院藥品目錄一致，達到1350種。針對缺藥品種，集團24小時內配送到家。「網路藥師」通過移動審方APP，指導患者用藥，解決社康中心用藥不全和用藥水平不高等問題。

在服務方面，深圳市還優化了社康中心設備配置，加強了社區檢查能力。

同時，進一步豐富家庭醫生簽約的內涵，為簽約居民提供動態電子健康檔案管理、慢病管理、用藥指導、健康促進、網路藥師、社區臨床藥師、預防保健、家庭病床、社區康復、醫養融合等優質服務，解決社康「只簽不服務」的難題。

在這幾個關係中，起槓桿作用的就是醫保。深圳沒有簡單地把醫保基金打包給集團，而是保留了患者自由就醫的權利，簽約居民在集團外就醫的醫保支付部分從醫保基金總額里扣除。這意味著，參保人在社康中心解決的健康問題越多，醫療支出就會越少。這同時也對集團的信息化和患者健康管理的工具使用提出了更高要求。

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基層醫療集團究竟長啥樣？

深圳市醫療機構歸屬管理比較多元化，分為市區兩級。在這個管理架構下，深圳將市屬公立醫院和專科醫院升級轉型為了區域醫療中心，主要承擔疑難複雜病症的診療服務、醫學人才培養、重點學科建設、重大醫學科技攻堅等任務。

同時，深圳市整合區屬醫院和社康中心，成立了基層醫療集團，承擔區域內的基本公共衛生、基本醫療和家庭醫生服務。

基層醫療集團應該是：由三級綜合醫院牽頭，若干家社康中心、其他醫療衛生機構共同組成。

在管理機制上，和羅湖醫院集團類似，理事會與基層醫療集團要「政事分開」，政府加強方向、政策等宏觀管理和醫療行為、費用的監管，減少對基層醫療集團內部微觀事務的管理。

基層醫療集團實行理事會領導下的院長負責制，在內部人事管理、機構和崗位設置、績效考核、薪酬分配、副職推薦、中層幹部任免、年度預算執行等方面享有自主權。

同時，推進院長職業化。完善基層醫療集團公立醫院的院長選拔任用、績效考核、問責追責機制，探索實行院長薪級制、目標年薪制。條件成熟的，可逐步取消核定機構最高管理崗位級別。

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基層醫療集團的考核發生了什麼變化？

眾所周知，激勵制度是醫療行為的指揮棒。深圳市的基層醫療集團在考核上如何實現醫療資源下沉的目標呢？

在考核制度上，理事會負責每年對基層醫療集團運營情況進行考核，建立以質量為核心、以公益性為導向，以崗位工作量、服務質量、行為規範、技術能力、風險程度和服務對象滿意度等為主要要素的醫務人員績效考核機制。

據了解，社康中心診療量佔比、雙向轉診比例、居民健康改善等列為重要考核指標，考核結果向社會公開，並與財政補助、醫保支付、工資總額以及院長的薪酬待遇、職務任免掛鉤。

在人事薪酬制度上，基層醫療集團要逐步轉變編製管理方式，實行人員總量管理，建立以崗位管理為核心的全員聘用制度，實現「以事定費、以事定崗、按崗聘用」。

更重要的是，基層醫療集團告別收支兩條線，可以在工資總額和績效上具有自主權了。根據《通知》，「允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本並按規定提取各項基金後主要用於人員獎勵」的要求，制定基層醫療集團所屬公立醫院的績效工資總量管理辦法，合理確定醫務人員薪酬水平和績效工資總量，逐步提高人員經費支出占業務支出的比例，並建立動態調整機制。」

基層醫療集團還將建立有利於引導醫務人員向基層流動、向基層醫務人員傾斜的薪酬制度。在績效工資分配上，重點向臨床一線、業務骨幹、關鍵崗位、作出突出成績的人員傾斜，向家庭醫生服務團隊、全科醫生和進駐社康中心專家等基層醫務人員傾斜。

而且，薪酬方式可以多元化，「探索實行目標年薪制、協議薪酬、項目工資等市場化薪酬分配方式」。

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多種醫保支付方式倒逼下的強基層模式

從服務組織看，基層醫療集團本質就是一個小型聯合體。如果要避免醫療服務壟斷在大醫院，必須將診療量下降到基層。所以，總結深圳基層醫療集團的邏輯，離不開醫保支付方式的改革。

深圳將逐步推廣在羅湖的打包收費模式，具體來說，就是推廣「總額管理、結餘留用」（什麼是總額？即以上一年度，家庭醫生簽約參保人醫保基金記賬總額，加上約定年度根據全市人均醫保基金增長率計算的醫保基金增量支出）。年度清算時，若簽約參保人本年度實際發生的醫保基金記賬總額小於上一年度基數，結餘部分由基層醫療集團留用（具體的原則前述已有，不再贅述）。

同時，推行按人次、按床日和按病種收費，促進基層醫療集團主動控制醫療服務成本。

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25~35萬招攬優秀的全科醫生

深圳在強基層方面也是重金投入，財政的補助更傾向於基層門診。

自2017年起，深圳對通過公開招聘到社康中心工作、取得國家認可的住院醫師或全科醫師規範化培訓合格證的畢業生，按照大學部、碩士、博士學歷，由社康中心同級財政分別給予25萬元、30萬元、35萬元的一次性生活補助，分五年發放，具體辦法將由深圳市衛計委、財政委牽頭制定。

在基本醫療服務財政補助方面，逐步降低或取消三級醫院門診補助標準，提高其住院補助標準，同步將社康中心的門診補助標準提高到40元/人次以上並實行動態調整。

▵一個家庭醫生團隊簽約一個病人能得多少錢？

此外，深圳將逐步降低或取消三級醫院門診補助標準，提高其住院補助標準，並與住院病例類型、手術等級、風險程度等因素掛鉤，同步將社康中心的門診補助標準提高到40元/人次以上並實行動態調整。

而在對家庭醫生簽約的激勵方面，深圳對醫生每簽約一個人，補助達到了120元。《通知》提到，自2017 年起3年內，對家庭醫生團隊為本市社會醫療保險參保人提供的家庭醫生服務，按每一簽約參保人每年120元的標準，經衛生和財政部門審核確認后，由社康中心同級財政給予補助。

家庭醫生的考核內容也隨之發生變化，將考核簽約服務數量、服務質量、健康管理效果、居民滿意度、醫藥費用控制、簽約居民基層就診比例等列入考核內容。

未來，深圳考慮在大型商業綜合體、企業總部、工業園區和商貿中心區再增加600家便民社康機構。

總而言之，深圳基層醫療集團的改革是一個綜合改革，並非使用行政手段建立總醫院、推行醫保打包付費。深圳通過醫保、價格、財政等綜合手段，激勵和引導基層醫療集團主動下沉資源。當然，深圳也需要進一步完善管理患者健康的工具和方法，這是一個過程，讓我們拭目以待。

wangjianxiu1983；

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王建秀|責編

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