《「生長痛」兒童下肢力線的測量及分佈規律》

「生長痛」兒童下肢力線的測量及分佈規律

劉宏 李欣 方科 文捷 曾鳴 唐仲文 李范玲

基金項目：湖南省衛生廳基金（B2010-066）；湖南省教育廳基金（10C0969）

作者單位：410005 長沙，湖南省人民醫院小兒骨科

【摘要】

目的 觀察「生長痛」兒童下肢力線的特點、分佈規律，探尋「生長痛」的發生機制。

方法 對 2006 年 6 月至 2012 年 6 月收治的 1789 例門診「生長痛」患兒進行下肢力線測量，並按年齡分為幼兒組（1～2 歲，155例）、學齡前組（3～6 歲，1249 例）、學齡組（7～12 歲，358 例）和青少年組（≥13 歲，27 例），統計足行進角、股內旋角、股外旋角、下肢肢體力線、股足角、足底軸線和后距跟角指標，進行分佈規律分析。

結果 「生長痛」患兒的平均就診年齡為（5.7±2.1）歲，男女就診人數比為 18.5:1。幼兒組和學齡前組下肢力線主要表現為生理性膝外翻，分別占 96.8%（150 例/155 例）、78.1%（975 例/1249 例）；學齡組下肢力線主要表現為足部旋轉伴不對稱，佔64%（229 例/358 例）；青少年組為下肢扭轉伴不對稱，占 100%（27 例/27 例）。「生長痛」患兒下肢扭轉伴不對稱主要表現為脛骨外扭轉股骨內扭轉，佔69.5%（362 例/521 例），足部旋轉伴不對稱主要表現為雙旋前足伴不對稱，占 54.7%（629 例/1150 例）。「生長痛」患兒肢體與足部力線均有改變的發生率為 52.3%（936 例/1789 例），其中幼兒組發生率最高，為 81.3%（126 例/155 例）。

結論 「生長痛」患兒就診的高峰年齡為 4～6 歲，男多於女，且均存在下肢肢體和/或足部力線的改變，推測下肢扭轉伴不對稱和足部旋轉伴不對稱可能是導致「生長痛」的主要力線異常因素。

【關鍵詞】 「生長痛」；下肢力線；機制

Measurement and distribution of lower limb alignment in children with growing pains Liu Hong, Li Xin, Fang Ke, Wen Jie, Zeng Ming, Tang Zhongwen, Li Fanling.Department of pediatric orthopedics ,Hunan Provincial People's Hospital, Changsha 410005, China Corresponding author: Liu Hong,Email:[email protected]

【 Abstract 】 Objective To observe the characteristics and distribution of lower limbs alignment in children with "growing pains",and to explore the mechanism of "growing pains". Methods 1789 outpatients with "growing pains "were underwent measurement of lower limb alignment, including foot progression angle, femoral internal rotation angle, femoral external rotation angle, thigh-foot angle,limb alignment ,plantar axis, posterior talocalcaneal angle. These patients were divided into infant group（1～2 years old,155cases）,preschool children group（3～6 years old,1249 cases）, school-age group（7～12 years old,358 cases） and youth group （≥ 13 years old,27cases）.Result The average age of outpatients with 「growing pains」 were (5.7± 2.1) years old, boys and girls ratio is 18.5:1. The limb alignment in infant group and preschool children group were mainly as physiologic genu valgum, 96.8%(150/155) and 78.1%(975/1249), respectively; in school-age group for foot rotation with asymmetric, accounted for 64%(229/358); in youth group of lower limb torsion with asymmetric,accounting for 100%(27/27). The "growing pains" outpatients with lower limb torsion with asymmetry were mainly for tibial torsion outward and femoral torsion inward, accounted for 69.5%(362/521),with foot rotation with asymmetry mainly for bi-pronated foot with asymmetric, accounting for 54.7%(629/1150). In the "growing pains" patients, the change rate of lower limb and foot alignment was 52.3%(936/1789), the highest incidence of infant group, was 81.3%(126-155). Conclusion The peak age of "growing pains" outpatients were 4-6 years old, boys more than girls. All the "growing pains" patients have alignment change with lower limbs and /or foot , and we speculate that lower limb torsion with asymmetric and foot rotation with asymmetric may be the most factor which leading to "growing pains" in children .

【Key words】 "growing pains"; lower limb alignment; mechanism

早在 1823 年 Duchamp 就提出了「生長痛」概念，是指反覆發作的雙下肢間歇性疼痛，尤其以小腿、膝關節及其周邊部位為重，好發於 2～12 歲健康兒童。典型表現為疼痛多發生在晚上，持續數分鐘至 2 h 后自行緩解，間歇期無任何不適，不影響白天活動[1-2] ，且體格檢查和/或影像學和實驗室檢查均無異常[3] 。經過近兩百年研究，人們對其發生機制、檢查方法、診斷及治療仍不十分明確[4] 。臨床上「生長痛」十分常見，但劇烈疼痛以及頻繁發作，嚴重影響患兒睡眠質量並引發家長焦慮，不利於兒童身心健康發展。因此，明確「生長痛」的發生機制，對於預防和治療兒童「生長痛」具有重要意義。

目前，關於「生長痛」發生機制的研究主要集中在骨骼生長、疲勞、過度活動、解剖學因素、精神因素等方面，但這些理論均未得到證明[5] 。我們贊成 Weiser 等的觀點，認為「生長痛」可能是一個錯誤的觀點，其癥狀可能是由於兒童下肢力線異常所導致[6-7] 。為此我們對門診確診為「生長痛」的患兒進行下肢力線檢查，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

收集 2006 年 6 月至 2012 年 6 月「生長痛」門診病人資料共 1789 例。其中，男 1161 例，女 628 例；平均年齡為（5.7±2.1）歲，95% CI 為（5.6，5.8）。根據就診年齡將其分為幼兒組（1～2 歲，155 例）、學齡前組（3～6 歲，1249 例）、學齡組（7～12 歲，358 例）和青少年組（≥13 歲，27 例）（表 1）。對病程半年以上，發作至少 5 次以上的患兒進行體格檢查，診斷標準符合 Naish、Evans 和 Wong 的觀點[8-10] ，並特別注意排除骨軟骨瘤、纖維性骨皮質缺損、副舟骨、僵硬性扁平足、雙下肢不等長等病例。

二、臨床檢查

由 2 名接受訓練的高年資醫生對患兒進行下肢力線、足行進角、股內旋角、股外旋角、股足角、足底軸線、后距跟角測量。所用量角器精確到 1º；膝內、外翻測量以市購三角板測量，精確到 0.5 cm。所有檢查指標數據均取兩位檢查者的平均值，根據各指標如股骨內旋角、股骨外旋角等平均值得到股骨內扭轉、股骨外扭轉等診斷。

三、評價標準

下肢力線：正常雙下肢力線為 0，7 歲以內兒童膝內翻和膝外翻均診斷為「生理性」，7 歲以上兒童不診斷為「生理性」。

股內旋角大於股外旋角 30º，診斷為股骨內扭轉；股內旋角小於股外旋角 20º，診斷為股骨外扭轉；股足角「-」值增大，診斷為脛骨內扭轉；股足角「＋」值增大，診斷為脛骨外扭轉；后距跟角大於＋8º，診斷為旋前足；后距跟角小於＋6º，診斷為旋後足；股內旋角值與股外旋角值之和大於 110º，診斷為關節鬆弛。

四、統計學處理

所有檢查數據均錄入 excel 表格，根據兩位檢查者結果的平均值得到相應診斷，用[例數（%）]表示，並進行計數資料統計分析。就診年齡用（ ±S）表示，採用 spss17.0 統計軟體進行單樣本 t 檢驗得到置信區間， 採用獨立樣本 t 檢驗對男、女年齡進行比較，p<0.05 為差異具有統計學意義。

結 果

一、「生長痛」患兒年齡分佈

學齡前組兒童就診人數最多，為 1249 例，青少年組就診人數最少，僅 27 例（表 1）。患兒就診高峰年齡為 4～6 歲，其中男患兒在 8 歲左右又出現一個小高峰（圖 1）。

二、「生長痛」患兒下肢力線的特徵分佈（表 2）

幼兒組下肢力線主要表現為生理性膝外翻 150 例（96.8%）、關節鬆弛 119 例（76.8%）、足部旋轉伴不對稱 86 例（55.5%）、混合型下肢內扭轉 71 例（45.8%）和雙旋前足 51 例（32.9%）等。學齡前組主要表現為生理性膝外翻 975 例（78.1%）、足部旋轉伴不對稱 819 例（65.6%）和關節鬆弛 445 例（35.6%）等。學齡組主要表現為足部旋轉伴不對稱 229 例（64%）、膝外翻193 例（53.9%）和下肢扭轉伴不對稱 149 例（41.6%）等。青少年組主要表現為下肢扭轉伴不對稱 27 例（100%）、膝外翻 18 例（66.7%）、足部旋轉伴不對稱 16 例（59.3%）和雙旋前足 11例（40.7%），關節鬆弛 2 例，發生率僅 7.4%。

三、「生長痛」患兒下肢扭轉伴不對稱的分佈（表 3）

「生長痛」患兒下肢扭轉伴不對稱主要表現為下肢反向扭轉，即脛骨外扭轉股骨內扭轉362 例（69.5%）和脛骨內扭轉股骨外扭轉 79 例（15.2%）。其中，幼兒組主要表現為脛骨內扭轉股骨外扭轉 9 例和股骨內扭轉 7 例，分別占 56.3%、43.8%。學齡前組、學齡組和青少年組主要表現為脛骨外扭轉股骨內扭轉 215 例、128 例和 19 例，分別占 65.4%、85.9%、70.4%。

四、「生長痛」患兒足部旋轉伴不對稱的分佈（表 4）

「生長痛」患兒足部旋轉伴不對稱主要表現為雙足旋前伴不對稱 629 例（54.7%）、單足旋前 330 例（28.7%）。其中幼兒組和學齡前組主要表現為雙足旋前伴不對稱 48 例和 479 例，分別占 55.8%和 58.5%；其次為單足旋前 31 例和 269 例，分別占 36.1%和 32.8%。學齡組足部旋轉伴不對稱主要表現為雙足旋前伴不對稱 102 例和單足旋后 67 例，分別占 44.5%和 29.3%。青少年組主要表現為單足旋前 14 例，占 87.5%。

五、下肢肢體力線異常與足部力線異常的分佈（表 5）

「生長痛」患兒肢體與足部力線均異常發生率為 52.3%（936 例/1789 例），其次為僅足部力線異常，占 38.6%（690 例/1789 例）。其中幼兒組、學齡組和青少年組肢體與足部力線均異常發生率分別為 81.3%（126 例/155 例）、57%（204 例/358 例）、59.3%（16 例/27 例）。學齡前組肢體與足部力線均異常與僅足部力線異常發生率相近，分別為 47.2%（590 例/1249 例）和 44.7%（558 例/1249例）。

討 論

一、「生長痛」的發生年齡與高峰年齡

「生長痛」是小兒骨科門診常見病，可達門診病人數 1/3 以上[1] 。本組資料顯示「生長痛」患兒具有明顯的性別差異，男性人數明顯多於女性，比例為 1.85:1，遠高於 Bishop 等對 5～13 歲兒童下肢「生長痛」發病率調查結果[11] ，男女患兒比為 58.6%：54.6%；且與張蘭等對 7～16 歲學生「生長痛」發病率調查結果相反[12] ，男女患兒比為 1:1.06。出現這種情況可能與患兒資料來源、所選年齡段等不同有關，本組資料為到醫院就診兒童，而不是專門的發病率調查。

本組資料中「生長痛」患兒就診高峰年齡為 4～6 歲，集中在 5 歲左右，其開始起病時間在此年齡之前。這與 Evans、Yosef 和 Lowe 等研究結果相似，其認為「生長痛」影響了 3～12 歲這個大跨度年齡段的兒童，且高發年齡約為 6 歲[9,13,14] 。Evans 等調查也顯示，4～6 歲兒童估計發病率為 36.9%（95% CI32.7～41.1）[15] ，提示在進行「生長痛」研究時不應忽視這個年齡段群體。此外，Weiser 等認為 8～12 歲也是兒童「生長痛」的高峰年齡[6] ，本組資料中男患兒在 8 歲左右又出現一個小高峰，一定程度上印證了此觀點。

二、「生長痛」患兒下肢力線檢查的趨勢分析

隨著年齡增長，本組資料中幼兒組至學齡組膝外翻和雙旋前足發生率逐漸下降，關節鬆弛和混合型下肢內扭轉發生率亦呈下降趨勢。這符合兒童下肢生長發育的特點：由於幼兒關節囊、韌帶薄弱，導致下肢關節不穩定，且下肢肌肉發育尚不足以維持各關節處的穩定和正常解剖關係，因此，幼兒組肢體與足部力線均異常發生率偏高；隨著年齡增長，骨的形態結構、骨量等發生良好變化，抗壓、抗扭轉等性能得到改善，肌肉力量增加、關節囊增厚、韌帶增粗[16] 。這些變化有助於提高關節穩固性、改善骨與關節正常解剖關係，至 12 歲左右，上述異常力線逐漸改善。因此，絕大部分患兒表現為「生長痛」消失，即解釋為什麼大部分「生長痛」會隨年齡增長而自行好轉。然而，本組資料還顯示下肢扭轉伴不對稱發生率呈上升趨勢，至青少年組發生率為100%；足部旋轉伴不對稱發生率則在各年齡組相對穩定，維持在 50%～70%；此外青少年組膝外翻和雙旋前足發生率均升高。因此，筆者推測這些下肢力線改變可能是導致「生長痛」的部分原因，而足部旋轉伴不對稱和下肢扭轉伴不對稱可能是主要下肢力線異常因素。

三、下肢反向扭轉導致「生長痛」的機理

負重位下肢力線的變化可導致膝關節力學環境的改變[17] 。本組資料中大部分「生長痛」患兒存在下肢力線反向扭轉。根據膝關節解剖結構可知，當股骨、脛骨發生同向扭轉時，將導致膝關節內、外側受力不均，出現一側受力增大，另一側受力減小的現象；當股骨、脛骨發生反向扭轉時，股骨內側髁、外側髁與脛骨關節面咬合錯位，使原本適合的下肢軸線壓力傳導分佈面減小，由於作用於膝關節的總壓力並未減少，因此作用於單位面積關節軟骨的壓力相對增大，亦導致膝關節內壓力不均；同時附著於股骨、脛骨上的肌肉肌拉力線方向發生改變，導致代償或過度收縮。而長期活動過度或超負荷使用將加重膝關節內壓力不均，並易使肌肉疲勞、關節囊鬆弛、局部代謝廢物堆積從而引起疼痛[1] ，這也是「生長痛」患兒主訴膝部疼痛較多的原因之一。

四、「生長痛」與扁平足的關係

雖然關於下肢扭轉不對稱與「生長痛」之間的關係研究尚不多見，但關於足部異常姿勢尤其是旋前足或扁平足與「生長痛」之間的關係研究早已開展。在單例試驗中，扁平足一直被認為是「生長痛」的一個病因學因素[18] ，人們也認識到扁平足或旋前足是異常的而且存在潛在的病症[19] 。柔韌性扁平足患者在承重狀態下脛骨與跟骨緊密結合，推測其與膝和或髖關節橫截面上的異常扭轉有關，而這可能導致下肢疾病，如髕股疼痛[20] 。Kriby 等認為足的機械不穩定可能是引起兒童「生長痛」的一個重要因素[21] 。Evans 等發現許多下肢「生長痛」患兒均存在旋前足，鞋墊或矯形器矯形法可以糾正這種不良姿勢，從而減少疼痛發生[22] 。還有學者研究發現成年人扁平足姿勢與旋前足功能與足痛相關聯[23] ，糾正成年人足部姿勢可以減少疼痛發生 [24-26] 。本組資料中「生長痛」患兒足部旋轉不對稱主要表現為雙旋前足伴不對稱，並且在各年齡組之間的發生率比較接近，似乎也有此指向。然而，也有學者研究發現「生長痛」兒童與非「生長痛」兒童足部姿勢在臨床上沒有顯著差異[19] ，認為扁平足與「生長痛」之間不存在關聯[9] 。因此，關於足部不良姿勢與「生長痛」之間的關係還有待進一步研究。

五、「生長痛」診斷名稱是否合適

由於「生長痛」患兒就診高峰年齡為 4～6 歲，而該年齡段並不屬於兒童快速生長的階段，沒有證據能證明兒童「生長痛」與快速生長有關[4,14] ，所以基於兒童快速生長導致疼痛而得此「生長痛」概念似乎並不准確。因此，有學者採用良性肢體疼痛（benign limb gain）代替「生長痛」[6] ，或傾向於採用複發性下肢痛（recurrent lower limb pains）代替「生長痛」[27] 。

結合本組資料，我們認為，「生長痛」可能與肢體和或足部力線異常有關，幼兒由於肌肉、韌帶發育不成熟，負重的力線不正導致關節面受力不均從而使關節不穩定而引起疼痛，隨著年齡增長至青少年時期，肌肉、韌帶逐漸發育成熟，關節鬆弛、膝外翻等異常癥狀糾正後，負重力線逐漸正常，從而使下肢疼痛減少至消失。而青少年組均檢出殘留有下肢的力線異常，主要表現為肢體旋轉不對稱似乎也在表明其導致下肢痛的作用。

參 考 文 獻

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