誤診？胸水引流管插進了心臟！

這種錯誤你犯過嗎？

作者丨陳彥芳

來源丨醫學界呼吸頻道

胸腔積液，嚴格地說應該稱為胸膜腔積液（為了避免混淆視聽，筆者在臨床上一律稱為下胸膜腔積液），只是疾病的一個併發症、臨床的一個體征。只要有胸腔積液，那一定有一個引起這種併發症的疾病。這種疾病可以是局部性的，也可以全身性的。發現胸腔積液，應該從疾病的臨床癥狀和體征入手，看看哪些疾病容易引起胸腔積液。我認為這是診斷的基本思路，否則會喧賓奪主！

探討這個話題是源於不久前看過一篇報道，N種誤認為胸腔積液的病例，被誤穿刺。僅僅舉一例：

女性，75歲，嚴重的呼吸困難伴咳嗽一周。平片、B超診斷為右側胸腔積液。結果穿出來的全是血！引流管放進了心臟，左心房當胸水穿刺！

請問：這麼大的心房難道心臟沒有問題？醫生就不問診？就不聽診？

不能把無知當經驗分享。這是國外的病例，我認為國內醫生也難免會犯這樣的低級錯誤。

不過我們國內醫生都是訓練有素的：別的專業大學部念4年，我們醫學生大學部要學5年；我們有本、碩、博連讀，還有不連讀的；我們還有規培制度。這還不算完，考不完的證，修不完的繼續醫學教育學分。這一切並不影響你值不完的夜班。24小時手機在線的那一定是醫生，沒有節假日的那也一定是醫生。君不見，醫生英年早逝頻頻登上頭版頭條，戀人分手都和其它行業不一樣，很委婉：「等我讀完醫，我就回來跟你結婚。」

言歸正傳，那麼哪些疾病容易引起胸腔積液呢？這裡僅談談幾種常見的情況。

單純胸膜炎

最常見的原發病是胸膜炎，由胸膜炎引起的胸腔積液，早期積液量少時表現為胸痛，隨著積液量的增加，胸痛不明顯，則表現為氣短、胸部憋悶等。

1、結核性胸膜炎伴大量胸腔積液

男，38歲，農民，曾在隧道內工作5年。氣短半月，每晚發冷發燒1周。既往史，1年前曾發燒38.9度，按急性胃腸炎住院治療后好轉。抽煙1.5包/天。胸部CT顯示左側胸膜腔大量積液。

左側胸膜腔內可見大量的液體密度影，肺受壓體積變小，縱隔右移。

肋膈竇內的液體向下伸入到腹腔（不是腹膜腔），脾臟受壓移位。連續3天共抽出液體近6000ml，證實為結核性胸膜炎，伴胸膜腔積液。

2、普通細菌性胸膜炎伴胸膜腔少量積液

這種病例很常見。少量的胸腔積液胸部CT遠比平片檢出率高。

女，25歲，間斷高燒一周，胸部不適。胸部CT顯示雙側胸腔少量積液。

雙側胸膜腔可見少量的新月形的液體密度影。

當時懷疑結核，肺內未發現結核病灶，化驗血象高，其它化驗都不支持結核。抗感染治療一周后癥狀消失。

胸膜病變，為什麼會引起胸腔積液呢？這和胸膜腔的解剖結構有關。胸膜是襯覆於胸壁內面、膈上面、縱隔兩側面和肺表面等部位的一層漿膜。依據襯覆部位不同，將漿膜分為壁胸膜與臟胸膜。臟、壁兩層胸膜在肺根處相互移行，二者之間圍成一個封閉的、潛在的胸膜間隙，左、右各一，呈負壓，互不相通，其內僅有少量漿液，可減少摩擦。任何因素使胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩，就可產生胸膜腔積液。根據病因不同可以是滲出液或者漏出液。

肺結核伴胸腔積液

肺結核伴胸腔積液很常見，經抗結核治療后，常遺留包裹性積液。

女，63歲，抗結核治療后，結核中毒癥狀已經消失。胸部CT顯示右肺陳舊性肺結核，伴右側胸膜腔包裹性積液。

右上肺斑點狀病灶。

右肺中、下葉斑塊狀、條索狀病灶，內有鈣化灶。

右側胸膜腔可見不規則的帶狀低密度灶，呈包裹狀。右肺中葉看見斑塊狀鈣化灶。

葉間裂積液

也屬於胸膜腔積液。

男，78歲，曾患肺結核。胸部CT顯示右肺斜裂包裹性積液。

右側胸膜腔積液伸入斜裂內，呈三角形的液體密度影，包裹狀。

肺膿腫伴胸膜腔積液

男，62歲。發燒、咳嗽、咳白痰。胸部CT顯示左下肺膿腫，伴胸腔積液。

左下肺包塊，內有氣泡，胸膜腔內可見新月形的液體密度影。

胸膜腔內可見新月形的液體密度影。

心肌梗塞伴胸膜腔積液

女，51歲，肥胖體型。前一天晚上干農活時突然感到胸部不適，第二天上午就診時呼吸困難，不能平卧，堅持躺下來做了個CT檢查。胸部CT顯示肺淤血，伴雙側胸腔積液，冠狀動脈硬化。

雙肺紋理增粗，呈蝴蝶狀向肺野擴展，肺野模糊，呈肺淤血表現。

雙側胸膜腔看見新月形的液體密度影，以右側為重。左、右冠狀動脈可見鈣化灶。這是典型的左心衰竭徵象。心電圖顯示心肌梗塞。

心衰伴胸膜腔積液

男，69歲。有心臟病史，心衰，心律不齊。胸部CT顯示心功能衰竭，伴雙側胸膜腔積液。

心臟明顯增大，雙側胸膜腔內可見新月形的液體密度影，以右側為重。

肺癌伴胸膜腔積液

男，83歲。胸部不適，咳痰一個多月。20歲開始抽煙。胸部CT顯示左下肺周圍型肺癌，伴左側胸腔積液。

左下肺不規則形軟組織腫塊，左側胸膜腔內可見新月形的液體密度影，呈遊離狀，癌性胸水是不會被包裹的。

夾層動脈瘤破裂合併胸腔積液

男，47歲。晨起騎腳踏車摔倒，感到胸部不適。病人有長期的高血壓病史。胸部CT顯示夾層動脈瘤破裂，伴雙側胸腔少量積液。

主動脈呈分層狀改變，動脈周圍看見液體密度影，雙側胸膜腔內可見窄帶狀液體密度影。

胸部外傷伴胸膜腔積液

男，46歲。胸部外傷。胸部CT顯示左側第3-8后肋骨骨折，伴左側胸腔積液、少量積氣，胸壁軟組織腫脹。

左側肋骨斷裂、移位。

左側胸膜腔內可見新月形的液體密度影。

從上面的例子可以看出，大多數胸腔積液診斷是不是很明確呢？不管檢查設備有多高級、儀器有多先進，病人的病史、癥狀和體征永遠是第一手資料。

至於全身疾病引起的胸腔積液，僅僅是一個併發症而已，不會因為胸腔積液吸引眼球而忽略了原發疾病，如尿毒症、肝硬化等。

小結：

1、胸腔積液很常見，謹記它只是一個併發症，尋找原發病才是關鍵。不要掉入只見樹木、不見森林的陷阱。離開原發病談胸水，那就是「無源之水」，離開原發病治療胸水，那就是治標不治本，標本兼治才是治療疾病的王道。

2、抽胸水前必須判斷是遊離性還是包裹性胸水。包裹性胸水都有原發病病史，必須與肺內其它液性包塊鑒別，這時候臨床科室和影像科室相互溝通就顯得尤為重要，這時候才是真正的1+1＞2。

3、胸水穿刺並不是必須的，根據原發病的情況。大量胸水穿刺是為了緩解壓迫癥狀。但為了對腫瘤進行定性診斷，少量胸水有時候也需要進行穿刺。

4、胸痛、呼吸困難、胸部憋悶應該常規做一個胸部CT檢查。我不主張首選普通x線平片, 少量胸水在平片上不易發現，一般是達到一定量時才可使肋膈角變鈍。但少量的胸水即可被CT檢出，因為仰卧位，液體集中在背部的胸膜腔內。

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