暈厥的鑒別診斷

暈厥是指突然發生短暫意識喪失的一種綜合征，其特點為突然發作(少數患者有前驅癥狀)、意識喪失時間短(一般1～2min,罕有>30min)、常不能保持原有姿勢而跌倒、在短時間內迅速蘇醒和少有後遺症，多無手足抽搐及大小便失禁。意識恢復后無特殊不適,或僅有短暫而輕微的頭暈、乏力、肢軟等癥狀。暈厥是臨床上一種常見的急症，多需要緊急處理。然而，由於其病因非常複雜，常難以在短時間內作出準確判斷。對於疑似暈厥的患者需注意以下幾個方面。

判斷患者癥狀是否為暈厥

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詢問患者病史對於初步判斷病情至關重要。暈厥患者常表現為不明原因的倒下或短暫的黑朦等，但有些患者因發生一過性記憶喪失而不能準確敘述病情，此時向目擊者了解情況可以獲得有價值的線索。問診的內容包括何時出現身體不適?是否受到視覺、聲音和氣味影響?是不能自控的跌倒還是因自覺不適而主動的躺在地上?何時恢復正常?癥狀發作后自我感覺如何?跌倒過程中是否受傷?大小便是否失禁?周圍是否有目擊者?持續時間多長?意識不清時是否有肢體抽動?等等。

僅憑意識喪失不能簡單認定為暈厥，因為引起意識喪失的原因很多，此時需要對患者病情進行初步的鑒別診斷。首先需要鑒別的是癲癇，這兩種疾病常常具有相似的表現，但其處理方法明顯不同。如果出現包括整個四肢在內的陣發性肌肉抽動，持續時間超過15秒，此種情況可能為癲癇。反之，如果患者表現為短暫而不規則的四肢遠端肌肉抽動可能由腦部缺氧所引起。如果抽搐發生后意識障礙持續時間超過5-10分鐘，此時也可能為癲癇發作。患者意識清楚后或通過其家人詢問既往有無癲癇病史可能有助於作出診斷。老年患者由於體力減退或肢體運動功能障礙更易發生跌倒，在無目擊者的情況下，診斷暈厥應該更為慎重。另一方面，即使老年患者否認跌倒史也不能排除暈厥，因為老年患者往往對病史記憶不清，可能不能準確描述病情經過，此時需要對患者進行全面的分析並努力通過目擊者了解更多情況。良性的體位性眩暈同樣可引起跌倒伴意識喪失，如果出現此情況應請眼科、耳鼻喉科及神經科醫生進行仔細的檢查，以明確診斷。

暈厥原因的鑒別

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根據暈厥的發病機制可將其分為多種類型，如心源性暈厥、神經源性暈厥、血管迷走性暈厥等等，通過詳細了解患者病史及進行必要的體格檢查和物理檢查有助於明確診斷。詢問病史時要了解患者是否存在心臟結構性疾病例如瓣膜病，是否有心肌缺血和心肌梗死病史、遺傳性心臟病史、癲癇病史等。

體格檢查要細緻且全面。首先檢查脈搏是否異常，節律是否規整，頻率是否正常。隨後測量動脈血壓，並排除直立性低血壓：先在平卧10分鐘后測量血壓，然後取站立位，並每隔3分鐘測一次血壓，如果收縮壓下降20mmHg,或收縮壓<90mmHg，或舒張壓下降10mmHg，常提示為直立性低血壓。心臟聽診出現心臟瓣膜音及第三心音等異常心音，有助於確定患者存在器質性心臟病，此時出現心源性暈厥的可能性比較大。如果曾反覆發生眩暈癥狀，可行Dix-Hallpike試驗以判定是否為良性發作性眩暈。該試驗的操作方法為：令患者坐於檢查台上，在檢查者幫助下使其迅速取仰卧懸頭位，並向一側偏45度，若頭轉向患側時經數秒潛伏期后出現短暫眩暈和垂直旋轉性眼震強烈提示為良性發作性眩暈。此類患者需要請耳鼻喉科醫生診治。

心電圖檢查對於查找暈厥的原因具有重要價值，藉此可以發現嚴重心動過緩(<40次/分)或心臟停搏(>3秒)、高度房室傳導阻滯、束支傳導阻滯、室上性心動過速、室性心動過速等可能誘發暈厥的心律失常，還有助於診斷冠心病心肌梗死、預激綜合征、長QT間期綜合征、Brugada綜合征等引起暈厥的心臟疾病。24小時或48小時動態心電圖或植入式心電監測器對於明確診斷具有更大價值。對於偶發暈厥的患者，動態心電監測往往不能提供有意義的信息。年輕患者中血管迷走性暈厥最為常見，進行傾斜試驗有助於確診。