警醒 | 醫保套現貪小錢？影響理賠是大錢！說說醫療理賠的那些坑

原標題:警醒 | 醫保套現貪小錢？影響理賠是大錢！說說醫療理賠的那些坑

1、深圳醫保套現內幕揭露

相信不少人都看到了南都暗訪的醫保套現新聞。據南都報道，有不法分子活躍於深圳的公立三甲醫院附近，與醫院醫生合作，從事社保卡套現服務。

其實呢，南都這個新聞，說新也不新了。醫保套現這條灰色產業鏈，這年頭誰還不知道啊。許多三甲醫院的周邊，只要稍作留意，就會發現有不少「閑散人員」在發傳單。其中，就有醫保套現服務的業務員。流程呢，大家其實也都大致清楚，無非是到醫保定點醫院通過正常挂號程序，找到合作醫師，偽造病歷和處方單，在醫院或藥房開藥，拿到藥品后迅速分銷並返還一定的現金給客戶。作為一個灰色產業，薅的又只是社會主義羊毛，我們這群吃瓜群眾，也就看看過去啦。

2、醫生唯利是圖？！

只是呢，這醫保套現新聞一出，深圳衛計委迅速協同有關部門開展調查，3名醫生涉嫌醫保套現，已分別被所在醫院暫停處方權，停職配合調查了。

這些個別的醫生，怎麼可以為了這點錢，就昧著良心開藥單，把健康的小夥子診斷成乙肝、骨關節炎？這病歷萬一留底了，小夥子就業、買保險可能就面臨一些困難了吧？

講到這裡，可能有人要跳出來喊冤枉了。

「沒有我們，一分錢也拿不出來。為了給大家減少損失，我們還得根據各位的年齡，竭盡腦汁想些符合的病症，防止出事，斷了大家的路子。」

據南都記者的暗訪，醫生還當著患者的面，苦口婆心的說：「慢性肝炎，就算是小三陽，還可以說是遺傳，但多了就不好說了。下次年紀小的，就不要開這麼多葯了。」

3、套現需求旺盛

原來，沒有這種服務，可能意味著醫保卡內的錢自己分文都拿不到，所以雖然套現服務費用高，不少人還是會尋求這種服務。

多數急於套現的人，都是即將換城市繳納醫保的務工人員，雖然醫保可以轉移，但很多地方卻不接受醫保內的餘額。眾所周知，社保內的錢，一部分來自單位，也有一部分來自自己的工資。辛辛苦苦掙來的血汗錢，說沒了就沒，擱誰誰干呢？於是，與其全部打水漂，索性給別人掙點，自己呢，也不至於落到一分錢都沒有。

歸根到底，總歸是這套醫保制度的設計上存在些問題。如果不是轉移醫保，裡頭的餘額無法轉移，又會有幾個人喜歡把救命錢打個折扣變現呢？如果廣大人民群眾沒有套現的需求，又哪來那麼多「閑散人士」投入這行業呢？

按某業務員的說法，「（生意）多的時候，有的人靠套現一天能純賺上萬元。咱們做這一行，都是靠實力。過兩天天氣熱了，我們貼那個單（小廣告），頭皮都晒黑，冒著風險，城管抓到還要處罰。」

所以醫保套現這個事，除了加強管理和處罰力度，還是要摸清主要矛盾，解決人民的需求啊。不然到頭來既讓國家蒙受損失，也讓社保失去了原有的意義，更讓我們挪個城市就得套現，到頭來還找來一堆麻煩事。

例如投保被拒、理賠被拒。媒體就曾報道有人因為醫保卡中有購買心肌梗塞藥物的情況而被保險公司認為是帶病投保，拒絕理賠。所以為了套現而被醫生「診斷」出各種慢性疾病，到頭來可能會得不償失。真要得了什麼病得住院，社保沒錢刷了，又沒有保險能理賠，這該怎麼辦。

所以，我們也要看清利弊，不能為了一點小錢，而失去了該有的保障。當然，社保也存在一些不足，比如自費葯無法報銷、報銷比例有限制等等。

對於有社保的人來說，我們可以通過購買額外的醫療保險補充來覆蓋這些不足；而對於沒有社保的人來說，商業保險更是大家的必要保障。

4、聊到這裡，也順便講講醫療理賠里的那些坑

父母那一代人對保險總是有深深的偏見，總覺得保險公司是坑錢的。一來是因為很多傳統的保險推銷員素質普遍不高，各種電話推銷，忽悠人買各種性價比低傭金高的產品；一方面很多人認為買保險容易理賠難，各種資料審核，很可能最後賠償的金額和想象中大相徑庭。

保險公司真的理賠難嗎？據CCTV報道，2016年一整年保險公司保費收入3.1萬億，賠付總額1萬億的。可見，保險公司並不是拒賠，正相反，積極地理賠態度能讓保險公司樹立良好的社會形象，可以說是品牌建設必不可少的一環。

但我們確實又常常聽到周圍人說買了XXX保險，得了病卻沒賠多少錢。究竟這是怎麼一回事？那我就和大家聊聊醫療險中理賠難的那些事。

1>醫療險理賠究竟難在哪兒？

很多人談起醫療險理賠就嘆了一口氣，確實相比較重疾險的確診即給付，意外險的普遍無等待期，醫療險因為涉及到各種報銷理賠資料以及是否等待期出險的問題顯得無比麻煩。

等待期出險

保險等待期是指保險合同在生效的指定時期內，即使發生保險事故，受益人也不能獲得保險賠償。等待期的設立主要也是為了預防有些人帶病投保、騙保的事情，可以幫保險公司降低風險。

既往症拒賠

既往症是保險人在保險合同生效前就已發生的意外傷害或出現的健康問題。保險公司一般都會在條款中聲明不保障既往症，主要也是為了降低風險。

因此有既往症的同學一定要記住，既往症保險公司是不會保障的，因此投保前一定要注意這一點！

非指定醫院就醫

很多醫療類的保險產品會對就醫的醫院資格有限制，比如二級及二級以上公立醫院。

在溝通中，發現很多用戶生小病時經常會選擇一些社區醫院。這些社區醫院雖然很方便，並且經常在名字中標註是某某人民醫院附屬社區醫院，但往往這些社區醫院並不屬於二級及二級以上公立醫院。

因此，在這裡也提醒各位，一定要注意保單所規定的醫療機構限制，盡量選擇指定的醫療機構進行治療，以免出現拒賠的情況。

保險事故與保險責任不符

在研究各種理賠案例的過程中，發現保險事故與保險責任不符也是很多理賠拒賠出現的經典原因。

根據保障範圍的不同，人身保險分為意外險、健康險和壽險。生病是屬於健康險的一種，不在意外險的保障範圍里。

病歷錯誤

病歷在醫療保險的理賠中是很重要的，基本上每個醫療險的理賠都需要病歷資料。如果病歷出錯就很可能導致理賠失敗。

常見的病歷錯誤有兩種，一種姓名、年齡等個人資料的錯誤；還有一種就是疾病的描述錯誤。后一種情況中有一個問題大家可能經常容易忽視：很多人在看病向醫生描述癥狀發生時刻時因為遺忘或者不注意會描述錯誤。

在病歷出錯時，大家可以去醫院找到主治醫生進行修改，並蓋上醫生的公章以示證明。畢竟保險公司都是要核實病歷進行理賠的，大家在看病時也要多多注意。

2>醫療理賠應該注意啥？

資料齊全

首先資料齊全是最重要的了。醫療險的理賠需要身份證明、病歷、發票、發票明細等資料。

身份證明一般是用身份證，對於一些剛出生的寶寶沒有身份證的可以用戶口本、出生證（出生證需要帶附聯）。同時需要附上孩子與父母的關係證明，一般是用二代戶口本、常駐人口登記表或是居委會證明來進行關係證明。

發票和發票明細是不同的票據，發票明細是寫明每項檢查的具體名稱的票據，而發票則是需要在頁旁標有收據聯或發票聯的正規票據。

病歷應該是大家都清楚的東西，值得一提的是住院病歷一般需要在出院10天後拿，並且必須要有出院小結或出院記錄。

明確保障責任

買保險前認真總結自己的需求，主動去了解不同產品的保障範圍和責任免除範圍。買保險時遵守投保流程每個環節的要求，涉及健康告知的誠信告知，涉及簽字確認的，一定要看清楚確認的內容。

分清醫保報銷和非醫保報銷

基本所有的醫療險理賠在理賠過程中都是需要減掉醫保已報銷範圍的。如果是在刷醫保卡時已經直接扣除了費用，那就只需列印發票的分割單或結算單就好。如果不是，則需要去當地的社保局進行列印。