病例挑戰：慎重對待 50 歲以下女性的心肌梗死

近期，來自美國佛羅里達 Palmetto 總院的 Vincenzo 博士在 ACC 官網分享了一篇關於 50 歲以下女性冠心病的病例，讓我們來看一下。

病例資料

患者為 46 歲女性，因急性胸骨后疼痛入院。患者疼痛發生在休息時，持續約 20 分鐘，急救人員給予患者舌下含服硝酸甘油后疼痛緩解。體檢發現患者焦慮，無發熱，血壓正常，心肺檢查正常。

心電圖檢查提示患者正常竇性節律伴前外側及下壁導聯 ST-T 缺血性改變。肌鈣蛋白 I 為 0.41 ng/mL，患者開始行雙聯抗血小板，抗凝，高劑量他汀類藥物和 β 受體阻滯劑治療。

患者夜間無癥狀，然而，第二天清晨胸痛再次發作。第二次測肌鈣蛋白 I 為 6.7 ng/mL，並且在胸痛時重新測得一份心電圖。隨後患者被緊急送入導管室進行冠脈造影。

問題

根據診斷，下列哪一個陳述是正確的？

A 在 50 歲以下女性，此種疾病僅占急性冠脈綜合征（ACS）的 2%

B 該疾病患者通常沒有冠狀動脈疾病的典型危險因素

C 該疾病有規範化的治療方式，患者應急診行經皮冠狀動脈介入術和支架植入術

D 該疾病的病理生理學涉及斑塊破裂和血栓形成

答案解析

正確答案為 B。

患者的診斷為冠狀動脈夾層。冠脈造影顯示，患者左前降支起始部至中段是正常的，但是從中段至遠端可以明顯看到夾層和口徑變化。自發性冠脈夾層是一種不常見的疾病，可以引發急性冠脈綜合征（ACS）。

此種疾病在年輕女性中更常見，50 歲以下女性中，占急性冠脈綜合征的 24%。自發性冠脈夾層的患者通常沒有冠狀動脈疾病的典型危險因素。許多病例中，患者之前可能會出現肌纖維發育不良，但是 20 % 的病例都是突發性的。病理生理學包括血管中層發生夾層和血腫形成，引起管腔狹窄和堵塞。

自發性冠脈夾層可以通過血管造影來確定診斷。但是目前的治療方式還不是特別明確，有報道行冠脈介入治療（PCI）和冠脈旁路移植術（CABG）治療。但是最近的一項回顧性研究表明，侵入性治療與保守治療相比，並沒有更好的治療效果，因為靶血管可能會再次出現夾層。

事實上，即使一些目前比較穩定的病變血管，PCI 治療也會出現許多併發症，甚至會行急診冠脈旁路移植術。