《國家衛生計生委關於開展醫療聯合體建設試點工作的指導意見》 解讀

黨中央、國務院高度重視分級診療制度建設工作，將其作為基本醫療衛生制度的重要組成部分大力推進。各地將醫療聯合體（以下簡稱醫聯體）作為分級診療制度建設的重要載體，進行了積極探索，取得了顯著成效。在總結各地醫聯體建設試點經驗的基礎上，國務院辦公廳於2017年4月23日印發《關於推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發〔2017〕32號，以下簡稱《意見》），部署全面加強醫聯體建設。

一、為什麼要出台《意見》？

黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央高度重視衛生與健康工作，把人民健康放在優先發展的戰略地位。習近平總書記深刻指出，要引導醫療衛生工作重心下移、醫療衛生資源下沉，把大醫院技術傳到基層、把大醫院醫生引到基層。李克強總理在今年《政府工作報告》中明確提出，全面啟動多種形式的醫聯體建設試點，三級公立醫院要全部參與併發揮引領作用。劉延東副總理多次主持召開會議研究部署並赴地方專題調研，提出具體工作要求。這些都為下一步工作指明了方向，提供了遵循。

新一輪醫藥衛生體制改革實施以來，全民醫保體系加快建立健全，基層醫療衛生機構服務條件顯著改善，以全科醫生為重點的基層人才隊伍建設不斷加強，基層服務能力薄弱的狀況逐步改變，基本醫療衛生服務公平性和可及性明顯提升。同時也要看到，優質醫療資源總量不足、結構不合理、分佈不均衡，特別是基層人才嚴重缺乏，已成為保障人民健康和深化醫改的重要制約因素。要解決這些問題，必須堅持體制機制創新，用改革的辦法推進供給側結構調整。建立分級診療制度是供給側結構性改革的重要內容，也是基本醫療衛生制度的重要組成部分，最終目標是完善醫療服務體系，實現優質醫療資源的均衡布局，形成有序的看病就醫格局。實踐證明，醫聯體是分級診療制度建設的重要載體。通過推進醫聯體建設，讓醫聯體成為服務、責任、利益、管理共同體，促進優質醫療資源上下貫通，逐步破除行政區劃、財政投入、醫保支付、人事管理等方面的壁壘和障礙，帶動提升基層服務能力，並推動落實家庭醫生簽約服務，最終聚焦於構建分級診療制度，解決人民群眾看病就醫問題，增強人民群眾獲得感。

近年來，各地認真貫徹落實黨中央、國務院部署，因地制宜地開展分級診療制度和醫聯體建設試點。截至2016年底，全國已有205個地級以上城市開展了形式多樣的醫聯體建設，佔地級以上城市總數的60%以上，逐步形成了城市醫療集團、縣域醫療共同體、跨區域專科聯盟和覆蓋邊遠貧困地區的遠程醫療協作網等較為成熟的模式。在充分總結借鑒試點經驗的基礎上，《意見》的出台從頂層設計層面，有助於統一思想、統一認識，釐清未來一段時間的工作目標和任務，為全面推進醫聯體建設，助力分級診療制度建設提供政策框架和機制保障。

二、什麼是醫聯體？地方有哪些較為成熟的經驗？

醫療聯合體，簡稱醫聯體，是指由不同級別、類別醫療機構之間，通過縱向或橫向醫療資源整合所形成的醫療機構聯合組織。目前，醫聯體主要有四種較為成熟的模式：

（一）在城市主要組建醫療集團。在設區的市級以上城市，由三級公立醫院或者業務能力較強的醫院牽頭，聯合社區衛生服務機構、護理院、專業康復機構等，形成資源共享、分工協作的管理模式。在醫聯體內以人才共享、技術支持、檢查互認、處方流動、服務銜接等為紐帶進行合作。以深圳市羅湖醫療集團、江蘇康復醫療集團（鎮江市第一人民醫院為牽頭單位）為代表。

（二）在縣域主要組建醫療共同體。重點探索以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎的縣鄉一體化管理，與鄉村一體化管理有效銜接。充分發揮縣級醫院的城鄉紐帶作用和縣域龍頭作用，形成縣鄉村三級醫療衛生機構分工協作機制，構建三級聯動的縣域醫療服務體系。以安徽省天長市縣域醫共體為代表。

（三）跨區域組建專科聯盟。根據不同區域醫療機構優勢專科資源，以若干所醫療機構特色專科技術力量為支撐，充分發揮國家醫學中心、國家臨床醫學研究中心及其協同網路的作用，以專科協作為紐帶，組建區域間若干特色專科聯盟，形成補位發展模式，重點提升重大疾病救治能力。以北京市兒童醫院兒科專科聯盟為代表。

（四）在邊遠貧困地區發展遠程醫療協作網。大力發展面向基層、邊遠和欠發達地區的遠程醫療協作網，鼓勵公立醫院向基層醫療衛生機構提供遠程醫療、遠程教學、遠程培訓等服務，利用信息化手段促進資源縱向流動，提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率。以中日友好醫院遠程醫療協作網為代表。

除以上4種模式外，城市與農村之間可以城市三級公立醫院為主體單位，在已建立的長期穩定對口支援關係基礎上，通過託管區域內縣級醫院等多種形式組建醫聯體，三級公立醫院可向縣級醫院派駐管理團隊和專家團隊，重點幫扶提升縣級醫院醫療服務能力與水平。國家級和省級公立醫院除參加屬地醫聯體外，可跨區域與若干醫聯體建立合作關係，組建高層次、優勢互補的醫聯體，開展創新型協同研究、技術普及推廣和人才培養，輻射帶動區域醫療服務能力提升。

三、推進醫聯體建設的目標是什麼？

開展醫聯體建設是促進優質醫療資源下沉，提升基層醫療服務能力，完善醫療服務體系的重要舉措，是構建分級診療制度的重要內容。《意見》明確了兩步走的工作目標。

第一階段是從現在到2017年，主要是建立制度框架。具體目標是：全面啟動多種形式的醫聯體建設試點，三級公立醫院要全部參與併發揮引領作用，綜合醫改試點省份每個地市以及分級診療試點城市至少建成一個有明顯成效的醫聯體。探索對縱向合作的醫聯體等分工協作模式實行醫保總額付費等多種方式，引導醫聯體內部初步形成較為科學的分工協作機制和較為順暢的轉診機制。

第二階段到2020年，核心目標是形成較為完善的醫聯體政策體系。具體目標是：在總結試點經驗的基礎上，全面推進醫聯體建設，形成較為完善的醫聯體政策體系。所有二級公立醫院和政府辦基層醫療衛生機構全部參與醫聯體。不同級別、不同類別醫療機構間建立目標明確、權責清晰、公平有效的分工協作機制，建立責權一致的引導機制，使醫聯體成為服務、責任、利益、管理共同體，區域內醫療資源有效共享，基層服務能力進一步提升，有力推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。

四、開展醫聯體建設的基本原則是什麼？

開展醫聯體建設，核心是促進優質醫療資源下沉，提升基層醫療服務能力。應當堅持以下原則：

一是政府主導，統籌規劃。落實政府規劃、指導、協調、監管、宣傳等職能，以城市和縣域為重點，根據區域醫療資源結構布局和群眾健康需求，按照業務相關、優勢互補、雙向選擇、持續發展等要求，兼顧既往形成的合作關係，統籌安排醫療機構組建醫聯體。

二是堅持公益，創新機制。堅持政府辦醫主體責任不變，切實維護和保障基本醫療衛生事業的公益性。堅持醫療、醫保、醫藥聯動改革，創新機制，逐步破除行政區劃、財政投入、醫保支付、人事管理等方面的壁壘和障礙，優化資源結構布局，結合醫保支付方式等改革的推進，逐步建立完善醫療機構間分工協作機制。

三是資源下沉，提升能力。利用三級公立醫院優質資源集中的優勢，通過技術幫扶、人才培養等手段，發揮對基層的技術輻射和帶動作用。鼓勵醫聯體內統一管理模式，發揮集約優勢，推進區域醫療資源共享，發揮科技引領與支撐作用，提高醫療服務體系整體能力與績效。

四是便民惠民，群眾受益。堅持以人民健康為中心，逐步實現醫療質量同質化管理，強化基層醫療衛生機構的居民健康「守門人」能力，推進慢性病預防、治療、管理相結合，促進醫聯體建設與預防、保健相銜接，方便群眾就近就醫，減輕疾病負擔，防止因病致貧返貧，促進健康產業發展和經濟轉型升級，增強群眾獲得感。

五、如何科學地組建醫聯體？

科學組建醫聯體是確保工作取得實效的基本保障。一是要因地制宜。要根據本地區分級診療制度建設實際情況，充分考慮醫療機構地域分佈、功能定位、服務能力、業務關係、合作意願等因素，分區域、分層次組建多種形式的醫聯體。二是要分類建設。在城市和縣域主要組建以支付方式改革為紐帶的醫療集團和醫療共同體；跨省域主要組建專科聯盟；在邊遠貧困地區，大力發展遠程醫療協作網。三是要雙向選擇。根據業務相關、優勢互補、持續發展等要求，兼顧既往形成的合作關係，有關醫療機構通過雙向選擇、自願結合的方式組建醫聯體。四是鼓勵社會力量辦醫積极參与。醫聯體可吸收社會力量辦醫療機構作為成員單位，促進優質醫療資源的橫向流動，提升醫聯體整體服務能力和效率。

六、如何形成醫聯體內部分工協作機制？

通過加強建設，使醫聯體內不同級別、不同類別醫療機構間建立目標明確、權責清晰、公平有效的分工協作機制，建立責權一致的引導機制，使醫聯體成為服務、責任、利益、管理共同體。

一是完善組織管理和協作制度。制定醫聯體章程，規定主體單位與其他成員單位的責任、權利和義務，完善醫療質量管理等制度，提高管理效率。醫聯體可探索在醫院層面成立理事會。

二是落實醫療機構功能定位。醫聯體建立責任共擔和利益分配機制，調動醫聯體內各醫療機構積極性，落實功能定位。三級醫院逐步減少常見病、多發病、病情穩定的慢性病患者比例。基層醫療衛生機構和專業康復機構、護理院等為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務。鼓勵村衛生室根據當地群眾就醫需求，加強公共衛生和健康管理服務，做好疾病預防控制工作。

三是紮實推進家庭醫生簽約服務。加強全科醫生培養。以高血壓、糖尿病等慢性病為重點，在醫聯體內加快推進家庭醫生簽約服務，優先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等重點人群，以需求為導向做實家庭醫生簽約服務，2017年要把所有貧困人口納入簽約服務範圍。通過簽約服務，鼓勵和引導居民在醫聯體內到基層首診，上級醫院對簽約患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。探索對部分慢性病簽約患者提供不超過2個月用藥量的長處方服務，有條件的地方可以根據雙向轉診患者就醫需求，通過延伸處方、集中配送等形式加強基層和上級醫院用藥銜接，方便患者就近就醫取葯。

四是為患者提供連續性診療服務。鼓勵護理院、專業康復機構等加入醫聯體。建立醫聯體內轉診機制，重點暢通向下轉診通道，將急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重症穩定期患者及時轉診至下級醫療機構繼續治療和康復，加強醫療衛生與養老服務相結合，為患者提供一體化、便利化的疾病診療—康復—長期護理連續性服務。

七、如何促進醫聯體內部優質醫療資源上下貫通？

《意見》中明確提出，鼓勵醫聯體內醫療機構在保持行政隸屬關係和財政投入渠道不變的前提下，統籌人員調配、薪酬分配、資源共享等，形成優質醫療資源上下貫通的渠道和機制。

（一）促進人力資源有序流動。統一調配醫技等資源，發揮現有資源的最大使用效率。醫聯體內統籌薪酬分配，充分調動醫務人員積極性。鼓勵醫聯體內二級以上醫療機構向基層醫療衛生機構派出專業技術和管理人才。在醫聯體（包括跨區域醫聯體）內，醫務人員在簽訂幫扶或者託管協議的醫療機構內執業，不需辦理執業地點變更和執業機構備案手續。

（二）提升基層醫療服務能力。充分發揮三級公立醫院牽頭引領作用，針對區域內疾病譜和重點疾病診療需求，派出醫務人員通過專科共建、臨床帶教、業務指導、教學查房、科研和項目協作等多種方式，促進優質醫療資源共享和下沉基層。

（三）統一信息平台。加強規劃設計，充分發揮信息系統對醫聯體的支撐作用，結合建立省、市、縣三級人口健康信息平台，統籌推進醫聯體相關醫院管理、醫療服務等信息平台建設，實現電子健康檔案和電子病歷的連續記錄和信息共享，實現醫聯體內診療信息互聯互通。醫聯體可以共享區域內居民健康信息數據，便捷開展預約診療、雙向轉診、健康管理、遠程醫療等服務，方便患者看病就醫，提高醫學科研技術水平。發揮遠程醫療作用，促進醫療資源貼近城鄉基層，探索實行遠程醫療收費和支付政策，促進遠程醫療服務可持續發展。

（四）實現區域資源共享。醫聯體內可建立醫學影像中心、檢查檢驗中心、消毒供應中心、後勤服務中心等，為醫聯體內各醫療機構提供一體化服務。在加強醫療質量控制的基礎上，醫聯體內醫療機構間互認檢查檢驗結果。探索建立醫聯體內統一的藥品招標採購、管理平台，形成醫聯體內處方流動、藥品共享與配送機制。

八、開展醫聯體建設需要落實哪些保障政策？

醫聯體建設涉及面廣、政策性強，具有長期性和複雜性，需要各級地方政府和相關部門堅持不懈、持之以恆的共同協作。

一是進一步落實政府辦醫主體責任。加大中央基建投資支持力度，加快補齊醫聯體發展短板，提高區域內疑難重病診療能力、縣級醫院綜合能力以及遠程醫療協作水平，推動醫聯體更好在基層發揮作用。地方各級人民政府要落實辦醫主體責任，落實公立醫院投入政策，建立財政補助資金與績效評價結果掛鉤機制。醫聯體內各醫療機構的產權歸屬保持不變，繼續按照原渠道撥付財政補助經費。鼓勵醫聯體通過技術支援、人才培養等方式，吸引社會辦醫療機構加入併發揮作用。

二是進一步發揮醫保經濟槓桿作用。發揮醫保對醫療服務供需雙方的引導作用。合理拉開基層醫療衛生機構、縣級醫院和城市大醫院間報銷水平差距，增強在基層看病就醫的吸引力，引導參保患者有序就診。探索對縱向合作的醫聯體等分工協作模式實行醫保總額付費等多種付費方式，並制定相應的考核辦法，引導醫聯體內部形成順暢的轉診機制，促使優質醫療資源下沉。

三是完善人員保障和激勵機制。按照「允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本並按規定提取各項基金後主要用於人員獎勵」的要求，完善與醫聯體相適應的績效工資政策，健全與崗位職責、工作業績、實際貢獻緊密聯繫的分配激勵機制。落實醫院用人自主權，實行按需設崗、按崗聘用，建立能上能下、能進能出的靈活用人機制。創新人事管理制度，完善與醫聯體相適應的職稱晉陞辦法，實行科學評價，拓展醫務人員職業發展空間。

四是建立與醫聯體相適應的績效考核機制。強化考核和制度約束，建立醫聯體考核指標體系，重點考核醫聯體技術輻射帶動情況、醫療資源下沉情況等，不單純考核業務量，要將三級醫院醫療資源下沉情況、與基層醫療衛生機構協作情況以及基層診療量佔比、雙向轉診比例、居民健康改善等指標納入考核體系，引導三級醫院履行責任、完善措施，主動幫扶基層，切實發揮引領作用，引導各級各類醫療機構積极參与。將考核評價結果作為人事任免、評優評先等的重要依據，並與醫務人員績效工資、進修、晉陞等掛鉤。

九、各地如何落實醫聯體建設工作？

開展醫聯體建設是一項系統工程，需要各地堅持不懈加以推進。一是加強組織領導。建立部門協調推進機制，做好頂層設計，完善配套措施，確保工作順利開展。地方要抓緊制定適合本地區醫聯體建設的實施意見或方案。二是明確部門職責。推動完善醫藥價格政策、推進支付方式改革、落實財政補助政策、支持國家臨床醫學研究中心建設、支持醫聯體及相關基礎性建設等。三是加強督查評估。要建立醫聯體效果評估機制和績效考核方法，嚴格落實責任制和問責制。四是加強宣傳培訓。要開展開展醫療機構管理人員和醫務人員的政策培訓，形成共識與合力。要充分發揮公共媒體作用，加強對分級診療和醫聯體建設的宣傳，提高社會認可度和支持度。

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