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WSES腹腔感染管理指南【2017版】

WSES腹腔感染管理指南【2017版】

上期:今日頭條腹腔感染管理指南

1:膿毒症控制原則

聲明1:

  • 對於持續腹腔膿毒症患者,早期識別是有效治療的關鍵步驟。

  • 對其給予合適的靜脈液體復甦是非常重要的。應根據患者臨床反應對初始復甦進行滴定,而不僅僅是依據事先確定的方案進行治療。使用血管加壓藥物有助於液體復甦,尤其是當單獨液體復甦失敗時(推薦1A)。

2:診斷

聲明2:

  • 需按逐步遞增(從臨床和實驗室檢查,到影像學檢查的思路並結合醫院現有的資源進行診斷(推薦1B)。

3: 感染源控制

  • 闌尾切除術仍然是急性闌尾的炎治療方式。抗菌素治療對於單純性急性闌尾炎是一種安全的治療方法。但長期來說,因為複發率高,並且可能需要反覆使用CT對單純闌尾炎進行診斷,因而此時療效稍遜(推薦1A)。

聲明4:

聲明5:

聲明6:

  • 對於保守治療患者,在初始進行非手術治療后的複雜性闌尾炎並不需要後期行闌尾切除術,但是如果癥狀反覆,則需要進行手術治療(推薦2B)。

聲明7:

聲明8:

  • CT發現的單純性ALCD(急性左半結腸憩室炎)且無明顯合併症或膿毒症徵象時,可不使用抗菌藥物臨床中,患者需要進行監測以評估炎症過程有無解決(推薦1A)。

聲明9:

聲明10:

聲明11:

  • 經皮膿腫穿刺引流如不可行或無條件開展,大膿腫需在一開始就僅(基於患者臨床情況)給予抗菌藥物治療。但是,細緻的臨床監測是必須的(推薦1C)。

聲明12:

  • 針對瀰漫性腹膜炎的重症患者,Hartmann手術仍然是十分有用的。但是對於臨床穩定的患者,可以一期進行切除吻合術(推薦1B)。

聲明13:

聲明14:

  • 針對結腸腫瘤穿孔的治療,既要穩定腹膜炎的緊急狀況,又要滿足後期腫瘤干預的技術目的(推薦1B)。

聲明15:

  • 由結腸鏡穿孔導致的瀰漫性腹膜炎,需要立即接受外科干預,通常為一期修補手術或切除術(推薦1B)。

聲明16:

  • 對有經驗的外科醫生來說,由結腸鏡檢查所致結腸穿孔,早期腹腔鏡手術是安全有效的(推薦2B)。

聲明17:

聲明18:

  • 單純閉合(用或不用補片)是一種安全有效的處理小潰瘍穿孔(<2cm)的方法(推薦1A)。

聲明19:

聲明20:

聲明21:

聲明22:

聲明23:

  • 早期膽囊切除術對於急性膽囊炎是安全的,與延期膽囊切除術相比,其恢復時間和住院時間更短(推薦1A)。

聲明24:

  • 腹腔鏡膽囊切除術對於急性膽囊炎而言是安全有效的(推薦1A)。

  • 在充足的資源和完善的技術條件下,腹腔鏡膽囊切除術對於急性膽囊炎的患者是首選治療。但某些危險因素也可能會導致中轉開腹膽囊切除的風險。

聲明25:

  • 膽囊造口術對於急性膽囊炎的危重患者,和/或伴有多種併發症,不適合手術的患者是安全有效的(推薦1B)。

聲明26:

聲明27:

聲明28:

聲明29:

聲明30:

  • 基於患者的臨床情況,術后出現的局限性腹腔膿腫且無瀰漫性腹膜炎體征時,膿腫大小和放射介入途徑、抗菌藥物、和/或經皮穿刺引流都是需要考慮的(推薦2C)。

聲明31:

  • 術后腹膜炎診斷確立后應及時進行手術部位感染源的控制。感染源無效控制與死亡率顯著升高相關(推薦1C)。

聲明32:

聲明33:

聲明34:

  • 所有的小腸損傷患者均應考慮進行修復和吻合。多發損傷或具有合併症的全層結腸損傷者需要考慮完全改道(推薦1C)。

聲明35:

  • 對於嚴重腹膜炎的患者,建議按需行二次手術治療,因為這樣可減少醫療支出,並且防止進一步手術的需要(推薦2A)。

聲明36:

  • 對於伴有生理紊亂的持續膿毒症患者,開腹治療可能是一個可行的選擇,這樣可以有助於後續的探查,控制腹腔容積,並且預防腹腔間隔室綜合征(推薦1C)。

聲明37:

  • 開放腹腔的患者,其首要的治療目標是負壓治療的輔助下儘快閉合腹腔,以防出現嚴重併發症,例如瘺、切口疝等(推薦1B)。

4:抗菌藥物治療

聲明38:

  • 在針對感染的經驗性治療的臨床決策過程中,掌握當地抗菌藥物耐葯情況是一個必不可少的組成部分(推薦1C)。

聲明39:

  • 對於一個給定的感染,若要預測其致病菌和潛在耐葯類型,應先確定其是社區獲得性感染還是醫院獲得性感染。

  • 對於社區獲得性腹腔感染,應優先選擇窄譜抗菌藥物。但若存在產超廣譜β內醯胺酶(ESBLs)腸桿菌感染風險時,應對其實施覆蓋。對於醫院獲得性腹腔感染的患者,則需要優先考慮更廣譜的抗菌藥物治療(推薦1B)。

聲明40:

  • 危重症腹腔感染患者應儘快使用抗菌藥物治療。

  • 在這些患者中,為了確保及時有效的給予抗菌藥物,臨床醫生應該始終考慮病理生理狀態以及所使用的抗菌藥物的葯代動力學性質(推薦1B)。

聲明41:

聲明42:

聲明43:

聲明44:

  • 針對腹腔感染患者的經驗性抗菌藥物方案的選擇,應該依據患者的臨床情況,耐葯菌感染的個人患者風險及當地耐葯流行病學(推薦1C)。

聲明45:

  • 對於醫院或社區獲得性腹腔感染,如有耐葯病原體感染風險或是在危重症患者,術中即應始終進行微生物培養。如果初始選擇的抗菌藥物抗菌譜太窄,則允許擴大抗菌藥物治療方案;如果經驗性治療方案太廣,則允許實施降階梯治療。

  • 臨床如發現微生物感染,應始終開展藥物敏感性試驗(AST),並報告以指導抗菌藥物治療(推薦1C)。

聲明46:

聲明47:

  • 對於醫院獲得性腹腔感染的患者,推薦針對念珠菌屬的經驗性抗真菌治療,特別是近期有腹部手術史或有吻合口瘺的患者(推薦1C)。

1:社區獲得性腹腔感染的非重症患者的經驗性抗菌藥物治療(腎功能正常)

1、一般方案:

  • 阿莫西林/克拉維酸 1.2-2.2g q6h

  • 或頭孢曲松 2g q24h+甲硝唑 500mg q6h

  • 或頭孢噻肟 2g q8h+甲硝唑 500mg q6h

2、如對β-內醯胺類過敏:

  • 環丙沙星 400mg q8h +甲硝唑 500mg q6h

  • 或莫西沙星 400mg q24h

3、如存在社區獲得性產ESBL腸桿菌感染風險:

  • 厄他培南 1g q24h

  • 或替加環素 100mg(首劑),然後50mg q12h

2:社區獲得性腹腔感染的重症患者的經驗性抗菌藥物治療(腎功能正常)

1、一般方案:

  • 哌拉西林/他唑巴坦 4.5g q6h

  • 或頭孢吡肟 2g q8h+甲硝唑 500mg q6h

2、如存在社區獲得性產ESBL腸桿菌感染風險:

  • 美羅培南 1g q8h

  • 或多利培南 500mg q8h

  • 或亞胺培南/西司他丁 1g q8h

3、在有腸球菌感染高風險的患者(包括免疫功能不全以及近期有抗生素暴露的患者),如未給予哌拉西林他唑巴坦或者亞胺培南西司他丁,則建議:

  • 氨苄青霉素 2g q6h

3:醫療相關性腹腔感染的非重症患者的經驗性抗菌藥物治療(腎功能正常)

1、一般方案:

  • 哌拉西林他唑巴坦 4.5g q6h

2、如存在MDROs感染高風險(包括近期抗生素暴露;居住於療養院或者有留置血管內管路進行長期治療;或術后IAI):

  • 美羅培南 1g q8h+氨苄青霉素 2g q6h

  • 或多利培南 500mg q8h+氨苄青霉素 2g q6h

  • 或亞胺培南/西司他丁 1g q8h

3、減少碳青黴烯使用方案

  • 哌拉西林/他唑巴坦 4.5g q6h+替加環素 100mg (首劑),然後50mgq12h

4、如同時存在侵襲性念珠菌感染高風險,則聯合:

  • 氟康唑 800mg LD(負荷劑量),然後400mg q24h

5、對β內醯胺類過敏者,可考慮聯合:

  • 阿米卡星15-20mg/kg,q24h

4:醫療相關性腹腔感染的重症患者的經驗性抗菌藥物治療(腎功能正常)

1、一般方案:

2、減少碳青黴烯使用方案:

  • Ceftolozane /他唑巴坦1.5g q8h+甲硝唑 500mg q6h

  • 頭孢他啶/阿維巴坦 2.5g q8h+ 甲硝唑 500mg q6+萬古黴素 25-30mg/kg(負荷劑量),然後15-20mg/kg q8h

  • 或替考拉寧 12mg/kg q12h(3次負荷劑量),然後12mg/kg q24h

3、若存在感染耐萬古黴素葯腸球菌(VRE)風險,包括之前有腸球菌感染或定植;免疫不全患者;長期ICU住院患者;或近期萬古黴素暴露患者:

  • 利奈唑胺 600mg q12h

  • 或達托黴素 6mg/kg q24h

4、患者存在侵襲性念珠菌感染高風險時,則聯合棘白菌素類:

  • 卡泊芬凈(70mg 負荷劑量,然後50mg qd)

  • 阿尼芬凈(200mg 負荷劑量,后100mg qd)

  • 米卡芬凈(100mg qd)

  • 或兩性黴素B脂質體 3mg/kg q24h

5、如懷疑或證實感染MDR(非產金屬β-內醯胺酶)銅綠假單胞菌,考慮聯合:

  • Ceftolozane /他唑巴坦

6、如懷疑或證實感染產碳青黴烯酶肺炎克雷伯菌,考慮聯合:

  • 頭孢他啶/阿維巴坦

7、如有β內醯胺類過敏史,考慮聯合:

本文完

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