燒傷休克的治療方法

燒傷休克延遲復蘇病人不但內環境因休克而受到很大打擊，其創面處理也多未能得到及時處理，容易發生感染；此外，休克和再灌注損傷均可使腸道屏障功能受損，發生腸道細菌移位，誘發腸源性感染。故燒傷休克延遲復甦可視為預防性抗生素應用的指征，以防治水腫回吸收階段的全身性感染。創面外用藥可選用磺胺嘧啶銀、磺胺米隆等有效抗菌劑。燒傷休克延遲復甦病人因遭受到再灌注損傷的二次打擊，易發展成過度全身炎症反應和多器官多功能不全綜合征。因此，因採取綜合措施鈍化（blunt）過度的炎症反應，除上述的措施外，還包括早期手術去除創面壞死組織以阻斷炎症介質來源，嚴重者採用連續血液濾過清除血中炎症介質等。

一、燒傷休克中醫治療方法

1、中藥治療：

（1）毒熱熾盛型（早期）：

治法：清熱解毒，涼血護心。

方葯：用解毒清營湯加減。

銀花30g、蒲公英30g、黃連10g、連翹30g、赤芍15g、白茅根30g、粉丹皮15g、生地30g、綠豆衣15g、茜草根15g。

（2）熱盛傷陰型（中期）：

治法：解毒利濕，養陰清熱。

方葯：解毒養陰湯加減。

生地15g、石斛15g、二冬各15g、玉竹10g、南北沙參各15g、銀花30g、蒲公英30g、連翹15g、茯苓10g、澤瀉10g、六一散30g。

（3）氣血兩虛型（後期）：

治法：益氣養血，健脾和胃。

方葯：八珍湯加減。

生芪30g、党參10g、白朮10g、茯苓10g、炙甘草10g、當歸10g、川芎10g、白芍15g、二地各15g、陳皮10g。

2、局部治療

適宜中、小面積燙傷。

（1）Ⅰ度外用紫草油（紫草茸1000g，芝麻油5000g。浸泡一晝夜，文火炸焦黃，去渣）。

（2）淺Ⅱ度外用燒傷1號油。

（3）深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷可先用紫色疽瘡膏和化毒散膏各半混勻外敷，等痂皮脫落後，可撒布五白粉，暴露創面。

（4）等腐肉脫凈后，肉芽新鮮之瘡面，外用生皮粉或敷甘乳膏。

二、燒傷休克西醫治療方法

燒傷休克是低容量休克，嚴重者伴有休克肺及其他臟器損傷，有的病人伴有吸入性損傷，因此，循環、呼吸系統均有障礙，故燒傷早期復甦也需遵循復甦的一般原則，保持氣道通暢，維護呼吸功能，維護心血管功能。

1、復甦補液療法

國外早就有各種燒傷早期補液公式，如Evans公司、Brooke公式等。在Evans公式的基礎上，國內不少單位根據自己的經驗，也總結出不少燒傷早期補液公式。但大多數公式大同不異，只是輸液總量及膠、晶體比例略有不同。國內多數單位的補液公式是：傷后第一個24小時每1%燒傷面積每千克體重補膠體和電解質液1.5ml（小兒2.0ml），另加水分，一般成人需要量為2000ml，小兒依年齡或體重計算；膠體和電解質或平衡鹽液的比例一般為0.5∶1，嚴重深度燒傷可為0.75∶0.75；補液速度：開始時應較快，傷后8小時補入總量的一半，另一半於以後16小時補入；傷后第二個24小時的一半，水份仍為2000ml。

國內另一常用公式，即Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積（%）×100±1000=燒傷后第一個24小時補液總量（ml）過重過輕者加減1000ml。總量中，以2000ml為基礎水分補充。其作1/3為膠體液，2/3為平衡鹽溶液。

Parkland公式，即在第一個24小時內每1%燒傷面積每千克體重輪輸入乳酸鈉林格氏液4ml。其理論基礎是，人體被燒傷后，毛細血管通透性強，不僅晶體物質能通過，蛋白質也可自由通過毛細血管壁，此時無論輸入膠體液或晶體液，均不能完全留在血管內維持血容量，而由相當一部分滲至血管外進入的組織間。因此，輸入的液體要擴張包括血管內外的整個細胞外液，才能維持循環血量，這樣輸液量就要顯著增加；而細胞外液的主電解質為鈉離子，因而輸入含鈉離子的晶體液較輸入含鈉離子的晶體液較輸入膠體液更為合理。也有學者主張用高滲鹽溶液。近年來，國內外很多學者認識到傷后24小時內單純補給大量晶體液、水分及鹽類會使病人負荷過大，還可能造成血漿蛋白過低，組織水腫明顯，進一步促使病人在休克后發生感染，所以仍主張第一個24小時內適量補給膠體液，這樣可以減少輸液量，減輕水份的過度負荷，更有利於抗休克、回吸收以及休剋期之後的治療。

靜脈輸入液體的種類視情況而定。水分除口服的外，可用5%葡萄糖溶液補充。膠體液一般以血漿為首選，也可採用5%白蛋白或全血，特別是面積較大的深度燒傷可補充部分全血。也可選用右旋糖酐、409液、706液等血漿增量劑，但24小時用量一般不宜超過1000～1500ml。應用平衡鹽液的目的是一方面避免單純補充鹽水時，氯離子含量過高可導致高氯血症；另一方面可糾正或減輕燒傷休克所致的代謝酸中毒。若深度燒傷面積較大，出現明顯代謝性酸中毒或血紅蛋白尿時，部分平衡鹽溶液量可改用單純等滲鹼性溶液，以糾正代謝性酸中毒或鹼化尿液。為了迅速使遊離血紅蛋白從尿中排出，減少聖腎臟的刺激和引起腎功能障礙的可能，除鹼化尿液並適當增大補液量以增加尿量外，在糾正血容量的同時可間斷應用利尿藥物，常用的為20%甘露醇或25%山梨醇100～200ml，每4小時1次。如效果不明顯時，可加用或改用利尿酸鈉或速尿。另外對老年、吸入性損傷、心血管疾患、合併腦外傷等病人，為了防止輸液過量，亦可間斷地輸注利尿藥物。

必須強調，任何公式只能作為參考，不能機械執行。要避免補液量過少或過多。過少往往使休克難以控制，且可導致急性腎功能衰竭；過多則可引起循環負擔過重及腦、肺水腫，並促使燒傷局部滲出增加，有利於細菌的繁殖和感染。為此，可根據下列輸液指標進行調整：

①尿量適宜。腎功能正常時，尿量大都能反映循環情況。一般要求成人均勻地維持每小時尿量30～40ml。低於20ml應加快補液；高於50ml則應減慢。有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、複合腦外傷或老年病人，則要求偏低。

②安靜、神志清楚、合作，為循環良好的表現。若病人煩躁不安，多為血容量不足，腦缺氧所致，應加快補液。如果補液量已達到或超過一般水平，而出現煩躁不安，應警惕腦水腫的可能。

③末梢循環良好、脈搏心跳有力。

④無明顯口渴。如有煩渴，應加快補液。

⑤保持血壓與心率在一定水平。一般要求維持收縮壓在90mmHg以上，脈壓在20mmHg以上，心率每分鐘120次以下。脈壓的變動較早，較為可靠。

⑥無明顯血液濃縮。但在嚴重大面積燒傷，早期血液濃縮常難以完全糾正。如果血液濃縮不明顯，循環情況良好，不可強行糾正至正常，以免輸液過量。

⑦呼吸平穩。如果出現呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時調整輸液量。

⑧維持中心靜脈壓於正常水平。一般而言，血壓低、尿量少、中心靜脈壓低，表明回心血量不足，應加快補液；中心靜脈壓高，血壓仍低，且無其他原因解釋時，多表明心輸出能力差。補液宜慎重，並需研究其原因。由於影響中心靜脈壓的因素較多，特別是補液量較多者，可考慮測量肺動脈壓（PAP）和肺動脈楔入壓（PWAP）以進一步了解心功能情況，採取相應措施。

輸液指標中以全身情況為首要。嚴重在面積燒傷早期變化快，必須有專人密切觀察病情，及時調整治療，做到迅速準確。靜脈輸液通道必須良好，必要時可建立兩個，以便隨時調整輸液速度，均勻補入，防止中斷。

2、保持良好的呼吸功能

休克時，特別是伴有吸入性損傷者，氣體交換功能多受抑制，嚴重者可併發急性呼吸功能衰竭。因此維持良好的呼吸功能是防治燒傷休克的重要措施。主要是保持呼吸道通暢。如經常抽吸呼吸道內的痰液、脫落粘膜等以排除機械性梗阻；頭頸部深度燒傷水腫或吸入性損傷發生呼吸困難時，應及時實行氣管切開，不宜猶豫等待。因為梗阻時間過長，缺氧不但可加重休克，甚至診發呼吸功能衰竭或心跳驟停，同時如果頸部水腫明顯增重后再行緊急氣管切開，不僅手術困難，往往也易誤傷大血管、胸膜等重要組織；為了解除支氣管痙攣及減輕呼吸道粘膜充血水腫，可靜脈滴注氨茶鹼和腎上腺皮質激素等。如有缺氧則應給氧，嚴重者可用呼吸器輔助呼吸。

3、鎮靜、鎮痛藥物的應用

燒傷后劇烈疼痛和病人恐懼是對中樞神經系統的強烈刺激，故鎮靜、鎮痛對休克的防治有一定作用。一般採用杜冷丁或嗎啡。反覆應用時，可間用巴比妥類藥物；血容量補充后也可應用非那根等藥物。如因血容量不足而煩躁不安時，加大鎮靜劑並不能使病人安靜，有時還可由於用量過大抑制呼吸、增重腦缺氧，反而使煩躁加重。

4、心功能輔助治療

嚴重燒傷休剋期，經大力補液而心率明顯增快達每分鐘140次以上，特別是復甦林補液較遲或補液不足，並經心電圖證實有缺氧性損害時，宜考慮藥物治療以保護心臟功能。休克不能靠補液糾正，中心靜脈壓增高，提示液體負荷過重，心功能不全者，用藥指征更明確。洋地黃類強心藥物，西地蘭、毒毛旋花花子甙K等，常需24小時內給飽和量，以後逐日用維持量。增強心肌收縮力，從而增加心輸出量。多巴胺具有增強心肌收縮力，藉以減輕心臟負擔的作用，並能使肺和腎的循環阻力減輕。補液中以小劑量維持靜脈滴注，即可顯效。RA642具有升高血壓，提高心輸出量，降低末梢循環和肺循環的阻力，並可使冠狀動脈、腎動脈和腸系膜上動脈的血流量增多，是一種在休克復甦中輔助心血管功能有希望的藥物。

5、降低外周血管阻力

使用α-腎上腺能阻滯劑，能改善微循環血流和增強組織灌注。用藥前應實踐血容量，以防血管床擴大，產生或加重相對性的血容量不足，並適當糾正代謝性酸中毒。

6、腎功能輔助治療

嚴重大面積燒傷休克，深度燒傷或電燒傷后的血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿，液體超負荷，吸入性損傷和複合顱腦外傷所致的肺水腫和腦水腫，無機磷等燒傷后的化學中毒引起腎功能損傷，均需良好腎功以利排尿或排出毒物。在必要的補液之後，仍不能排尿或尿量不夠滿意時，使用利尿劑。常用甘露醇或山梨醇。在補足血容量的情況下，可用速尿或利尿酸鈉，可以單用或與甘露醇合用。在脫水治療大量利尿中，要注意鈉和鉀的丟失。

7、糾正酸鹼紊亂

休克時因乏氧代謝而使乳酸產生增多造成代謝性酸中毒。燒傷早期，常因緊張、疼痛、休克和吸入性損傷缺氧而有時過度換氣造成呼吸性鹼中毒。均從各個方面直接或間接地影響著體內酸和鹼的平衡，干擾著血液pH的穩定。在臨床上如果對此認識不足和處理不及時，均會加重複雜的機能紊亂，甚至形成惡性循環，使病毒趨向複雜，給治療帶來困難。為此，對複雜的病情及酸鹼平衡紊亂要做到及時診斷和處理。

8、激素治療

大多數只是在復甦困難或出現腎上腺皮質功能不全的病人才應用。對於復甦困難的病人，用量要大，時間要早。有人主張成人一次靜注氫化可的松琥珀酸鈉2000～3000mg，甚至更大；但也有人主張1000mg即可，必要時重複一次。在有肺水腫或腦水腫時，也宜使用。

9、氧自由基清除劑的應用

在嚴重燒傷時，燒傷組織血管內白細胞被激活，細胞膜上的NAD（P）H氧化酶被激活，增強磷酸戊糖途徑代謝，產生氧自由基O2、OHO-2、H2O2鐵離子等，使細胞遭受更嚴重的破壞。氧自由基清除劑的使用，將可減輕因休克所致的各內臟或組織細胞的損害，從而提高燒傷的存活率。應用二甲基亞碸（DMSO）、過氧化物歧化酶（SOD）清除氧自由基；用過氧化氫酶（catalase）清除H2O2；用苯甲酸鈉（sod.benzoate）清除OHO-2；用脫乳鐵素（apolactoferin）或清除鐵離子；用維生素E減輕肺血管的損害。SOD和catalase聯合應用，可清除O-2和H2O2，可以消除肺部損害。

10、休剋期交換血漿療法

用血細胞連續分離器或血細胞連續加式器，在支除病人的血漿的同時，等量換入同型的冷凍新鮮血漿。5歲以下的兒童，以換同型全血為宜。嚴重燒傷后發生成人呼吸窘迫症，嚴重電燒傷后發生持續性的重度血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿，有的復甦補液療法不能奏效。嚴重燒傷后，有很多能使血管通盤性增強和細胞膜功能不全的血清因子參與休剋期循環的病理生理，應用交換血漿療法消除這些血清因子有助於復甦休克。但是應用血漿取出和交換輸血的治療方法，有可能發生肝炎、低鉀血症、輸血反應、溶血和氣栓等併發症。故應密切監護，經常觀察生命體征，記錄液體出入量，測定心輸出量等。並做血常規、血小板計數、凝血試驗、血氣分析及拍X線胸片等。

11、嚴重燒傷病人

早期休克復甦困難的原因較複雜，常常是多種因素，除休克本身處理不當外，常見的主要原因有：

（1）這類病人經過長途跋涉與顛簸，抗休克不夠，致使復甦困難。嚴重燒傷病人，原則上爭取就地治療。需要後送時，必須待休克平穩，以免發生重度休克。

（2）全身性感染的出現常常是嚴重大面積燒傷早期休克復甦困難的重要原因，甚至導致復失敗。因素嚴重燒傷病人，應及早採取抗感染措施，包括靜脈滴注廣譜抗生素，嚴格保護創面，防止再污染是十分重要。

（3）吸入性損傷、複合傷，特別是那些有嚴重腦外傷、內臟損傷、骨盆或股骨骨折、大出血的病人出現休克復甦困難的原因，除傷情本身的嚴重性外，主要是對傷情認識不足，處理失當，多數情況是輸液量不足；少數情況是輸液量偏多，以及誤診或漏診。複合中毒，也多如此。因此詳細了解受傷時的情況，仔細檢查，實屬重要。