如何精確診斷骨髓增生異常綜合征?

骨髓增生異常綜合征（MDS）是一組克隆性造血幹細胞疾病，其特徵是血細胞減少、主要髓系細胞一系或多系發育異常、無效造血以及演變為急性髓系白血病（AML）的風險增高。MDS的診斷與分型標準自1982年由FAB協作組首次確立以來，在過去的三十多年裡幾經補充修改，日趨完善。近年來，隨著細胞遺傳學、流式細胞術骨髓單個核細胞免疫表型分析和第2代測序技術等新的診斷技術在臨床的推廣應用，MDS已進入一個精確診斷時代。

對於高度懷疑MDS的患者，詢問病史時應重視以下幾點：

①由於實體腫瘤患者的生存已有顯著提高，遠期併發症的治療相關性MDS/AML愈發多見，治療藥物及其累計量、放射治療的累計量和劑量率等，都應有詳盡的記錄；

②如果患者此前有血製品輸注史，則應記錄輸血的頻率和累計總量；

③如果患者長期有血常規檢查，其中紅細胞平均體積（MCV）是一個非常有助於MDS診斷的指標，MDS患者MCV有一個不斷增大的變化過程，此過程伴隨著HGB的逐漸下降。

診斷骨髓原始細胞<5％的MDS患者，需除外那些可有血細胞計數減少且伴有血細胞發育異常的其他血液和非血液系統疾病，以下幾種疾病尤應引起注意：

①大顆粒淋巴細胞白血病（LGLL），T-LGLL可合併純紅細胞再生障礙（PRCA）、中性粒細胞減少甚至血小板減少，與MDS中的難治性血細胞減少伴單系發育異常（RCUD）應進行鑒別診斷，通過外周血淋巴細胞免疫表型分析（包括TCRVβ分析）及TCR基因重排不難做出鑒別；

②HIV感染，特別是艾滋病晚期，可有血細胞減少和發育異常的形態學改變，HIV病毒檢測和外周血T細胞亞群分析有助於HIV感染和艾滋病的診斷；

③先天性紅系發育異常性貧血（CDA），對兒童和青少年MDS的鑒別診斷更為重要。

"骨髓塗片中紅細胞系、中性粒細胞系或巨核細胞系中發育異常的細胞比例≥10%"是MDS的確定診斷標準之一，WHO2008診斷標準對血細胞發育異常的形態學特徵進行了具體描述，但已有研究證實由於不同的形態學分析者對原始粒細胞和有核紅細胞巨幼樣變掌握的標準不同，診斷一致率不足80%。為了進一步規範粒細胞發育異常的形態學診斷，最近，國際MDS形態學工作組（IWGMMDS）對粒細胞發育異常定義做了以下主要修訂：

①將"小或異常大的中性粒細胞"改為"巨大分葉核中性粒細胞（macropolycytes）"，且做出規定"應至少達正常分葉核中性粒細胞大小的2倍"；

②將"胞質顆粒減少或無顆粒"定義為"胞質顆粒至少減少至正常細胞的2/3"；

③定義"胞核棒槌小體（4個以上，非性染色體相關的）"、"異常染色質凝集（大塊狀，有清亮區分隔）"和"非假性Pelger-Hüet樣核異常的其他核發育異常（指不符合已有發育異常形態學定義但確有異常）"。這些粒細胞發育異常的界定是否可以進一步消除或減少形態學觀察者之間的差異還有待進一步驗證。

所有疑似MDS的患者均應進行骨髓活檢，其價值在於：

①當骨髓穿刺混血時，藉助CD34-免疫組織化學染色（IHC）與AML進行鑒別；

②藉助CD34-IHC與低增生性AML進行鑒別；

③與再生障礙性貧血（AA）進行鑒別：檢測CD34+祖細胞異常分佈/定位（ALIP）；

④藉助IHC（CD31、CD42或CD62）觀察巨核細胞形態和異常聚集；

⑤確定是否有骨髓纖維化；

⑥除外其他髓系腫瘤；

⑦低增生性MDS的診斷；

⑧當染色體核型分析無分裂象時可用FISH進行細胞遺傳學分析；

⑨查明有否血管生成增多（CD34-IHC）；

⑩診斷MDS不能分類或系統性肥大細胞增多症合併MDS。

"典型的染色體異常（常規核型分析或FISH）"是MDS最低診斷標準中3個確診條件之一。常規染色體核型分析是所有懷疑MDS患者的必做檢查之一。常規核型分析必須有可供分析的20~25個核分裂象才能做出判斷，如不能獲得足夠核分裂象時，FISH檢測（應至少包括5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53等探針）是常規核型分析的必要補充。

全基因組或靶向基因測序研究揭示MDS的受累基因約60個，最常受累基因有SF3B1、TET2、SRSF2、ASXL1、DNMT3A和RUNX1，這些基因突變頻率均在10％以上。儘管約90％的MDS患者存在有細胞遺傳學和（或）基因異常，也就是說可以找到克隆性證據，但現有MDS基因異常，僅發現SF3B1基因突變與骨髓環狀鐵粒幼紅細胞增多有較特異的相關性，可以用於分型診斷，約70％的難治性貧血伴有環狀鐵粒幼紅細胞及難治性血細胞減少伴多系發育異常和環狀鐵粒幼紅細胞存在有SF3B1基因突變。2015年版NCCN指南已將基因突變檢測作為MDS的推薦診斷方法。由於MDS受累基因較多，臨床作為常規檢測尚存在衛生經濟學瓶頸，此外，有些基因突變發生率極低，且其臨床意義也不明確，因此，現階段至少可以將SF3B1、TET2、SRSF2、ASXL1、DNMT3A和RUNX1等基因列入MDS診斷常規。

骨髓細胞流式細胞術檢查診斷MDS近年來也有了長足的進展。新近相繼提出了2個積分系統：OgataMFC-score和theRED-score，聯合這2個積分系統對MDS診斷的敏感性和特異性分別為87.9%和88.9%。2009年歐洲白血病網（ELN）MDS流式工作組提出過1個MDS流式細胞術分析的指南，2014年在此基礎上國際/ELNMDS流式工作組（IMDSFLow）又提出了1個修訂指南，目前亟需按照該指南規範MDS流式細胞術分析。體外骨髓干/祖細胞培養亦為MDS的輔助診斷方法，但絕大多數醫院的常規檢測不含該檢測。

綜上，MDS的診斷應抓住幾個關鍵詞：

①血細胞計數減少，該詞的關鍵是除外其他血液與非血液系統疾病引起的血細胞計數減少。

②發育異常，尋找發育異常的證據，主要從廣義的細胞形態學（包括骨髓塗片顯微鏡細胞形態分析、骨髓活檢切片形態和IHC分析以及骨髓細胞普魯士藍染色和有核紅細胞糖原染色等細胞化學染色分析）著手，並結合流式細胞術免疫表型分析和體外造血干／祖細胞培養。

③克隆性造血，包括骨髓細胞常規染色體核型分析、FISH以及基因突變檢測。