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癌症篩查到底該不該做?做哪幾種?

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每當有人問怎麼防癌抗癌的時候,我總是很誠懇地說去擠個胸呀通個腸呀,他們就覺得我故作猥瑣,不想跟我繼續談。但其實我是態度端正地在推薦乳房造影和結腸鏡這些癌症篩查技術。

在人均壽命增長,癌症變得常見的時代,想要保持身體健康,與其跟高僧學唱經,不如請醫生做腸鏡。對抗癌症時,放療化療和手術是應對手段,健康生活和篩查則可以算做是預防手段,可是篩查的重要性常常被低估。

現在,篩查手段越來越多,篩查過程也越來越容易了。前陣子看到美國斯坦福大學的生物工程師們研發了一種成本只要1美分的腫瘤篩查晶元,可以檢測血液中是否有遊離腫瘤細胞,該晶元在實驗室的運行效果良好[1],這是鼓舞人心的好消息。

斯坦福大學的生物工程師利用普通的噴墨印表機,製造出了這款廉價腫瘤篩查晶元。在實驗中。這款晶元成功從樣品中分離出了乳腺癌細胞。圖片來源:Stanford University

憑直覺講,篩查如此便利的今天,如果人人都有做癌症篩查的意識,對可疑之處早發現早處理,將不羈的癌細胞們掐滅在萌芽狀態,就能提高癌症患者的存活率,所以癌症篩查多多益善——不是嗎?

是,也不是。

癌症太複雜,不同組織大不一樣,癌症篩查也不能只劃一條標準線。如果人們不會認為胃炎、肝炎和腦膜炎可以採取同樣的防治方案,那麼也沒有理由覺得胃癌、肝癌和腦癌應該用同樣的標準來篩查和預防。

癌症篩查,就是防微杜漸

美國疾控中心將癌症篩查定義為「在尚無癥狀時,檢查身體是否有癌症存在」。「無癥狀」不代表「無癌症」,因為癌症不像食物中毒,三五個小時就能鬧得天翻地覆。除了一小部分急性腫瘤會迅猛生長引人注目,大多數腫瘤都善於不動聲色地悶著壞。直徑僅僅一兩厘米的腫瘤,在體內或許已經潛伏了好幾年。在腫瘤韜光養晦期間,如果沒有長在神經或者血管附近,它也並不怎麼挑事兒。而等到患者有不適感,要去看醫生拍片子的時候,腫瘤常常都已經大到影響正常生理機能,才會引發癥狀了。

癌症篩查,就是在「腫瘤萌芽兒了」和「腫瘤搞事兒了」這段窗口期之間的檢查。結果發現沒腫瘤最好;如果發現腫瘤,也可以欺負它身量尚小,採取一些醫療手段爭取把它消滅乾淨——早期和晚期癌症的治療難易度以及相應的存活率大不一樣。比如結腸癌,據美國2006年—2012年的統計結果,局部(local)結腸癌的五年相對存活率是90%以上,而區域性(regional)的則會降到70%左右,發展成轉移性(distant)后存活率更是只有10%上下[2]。癌症篩查,就是防微杜漸,希望將腫瘤截殺在早期,提高患者存活率。

現在主要採用的癌症篩查手段,有常規體格檢查(比如用觸摸去尋找乳腺癌和睾丸癌的腫塊)、實驗室取樣化驗(檢查血液、糞便或者其他體液,尋找腫瘤標誌物),以及對組織做儀器成像(各種CT、X光、MRI)等等。

有人將這幾年逐漸走入尋常百姓家的「基因檢測」也劃歸在篩查中,比如像影星安吉麗娜•朱莉那樣,因為有家族病史,就進行了個人基因組測序,發現自己也攜帶缺陷基因,有較高的可能性罹患乳腺癌,便採取了預防性的乳腺切除手術以絕後患。

其實,現階段的基因檢測還很初步,受限於遺傳學對人體基因組的理解,並不能通過提取幾個口腔上皮細胞DNA就預告你一生的故事。這種檢測目前只對寥寥可數的幾種疾病有指導意義,而且能給出的也是「會不會患癌」的幾率,並不能告訴你現在「有沒有患癌」。因此多年來美國食品藥品監督管理局(FDA)對基因測序的態度也是搖擺不定——商業化的基因測序公司「23&me」最初可以向顧客提供由基因組測序結果推導出的患病幾率信息,後來被FDA禁止了,只許他們給顧客繪製家族譜系,到了今年,FDA又允許他們給出疾病信息了,不過仍限於阿爾茨海默、帕金森等等跟基因組關係明確的疾病。

影星安吉麗娜•朱莉的做法曾帶動了一股篩查乳腺癌的熱潮。圖片來源:123rf.com.cn正版圖片庫

要說明的是,這裡說的基因檢測只指在無癥狀時期進行的篩查性檢測,並不包括在腫瘤確診后,為確定個性化靶向葯所做的腫瘤基因檢測,那個檢測有時候可以救命的。

到底要不要做癌症篩查?得分情況

美國疾控中心參照美國預防服務組(U.S. Preventive Services Task Force,簡稱USPSTF)的報告,給出的建議是:乳腺癌、宮頸癌、結直腸癌,以及肺癌,某些年齡段和人群值得進行篩查,某些則不一定;而對於卵巢癌和前列腺癌,則建議不要篩查。這建議是建立在「篩查能不能降低某種癌症死亡率」這個出發點之上的,沒有考慮花費等影響因素。

為什麼對於不同癌症篩查的建議迥異?這主要是基於現有的篩查和治療手段的特點,以及不同腫瘤的特點決定的。值得篩查的那些腫瘤,在早期發現時進行治療,都有較好的預后。

據報道,由於早期檢測的普及化,美國女性乳腺癌患者的死亡率從1989年的高峰到2014年間降低了38%——按美國人口基數算,這表示有接近30萬名女性的生命要感謝乳腺癌篩查[3]。但就算如此,乳腺癌篩查也不能一概而論。

USPSTF推薦的篩查是乳房造影術,即用低劑量的X光照射處於擠壓狀態的乳房,檢測腫塊。對於50—74歲的女性,兩年做一次造影的推薦級別為B,即比較推薦,不過推薦級別略遜於非常推薦的A級。

年輕一些的,40—49歲的女性,情況就很複雜,推薦級別為C,要醫生和患者酌情而定。因為對於年輕女性來說,假陽性(也就是沒有腫瘤誤報成有腫瘤)的情況要比年長女性多,大概有十分之一的異常結果最終都是虛驚一場。如果誤報,不但會造成心理負擔,還可能會導致過度治療,反而得不償失。所以有家族病史的,或者測序發現自己攜帶易感基因的人,可以跟醫生商量后決定要不要每兩年篩查一次。對於這些人群,或許還要加上MRI,在更年輕的時候(30歲以後)就開始保持警惕。

乳房造影術拯救了很多生命,但並不是每個年齡段的女性都推薦做這項篩查。圖片來源:123rf.com.cn正版圖片庫

宮頸癌:某些年齡段非常推薦篩查

對於宮頸癌,USPSTF推薦21—65歲的女性保持三年一次的宮頸刮片(巴氏塗片),級別為A,還可以做人乳頭瘤病毒(HPV)的檢測,HPV跟宮頸癌有很強的正相關性。現在已經有HPV疫苗,有條件的適齡女性可以考慮接種。而對於21歲以下或者65歲以上的女性,以及那些接受過子宮切除術的女性,則是D級,不推薦。

結直腸癌:某些年齡段非常推薦篩查

有一個不論性別都值得做的癌症篩查,是結直腸癌的結腸鏡檢測。這檢測是採用前端有鏡頭的軟管探入腸道,讓醫生能直觀地觀察腸道內部,如果發現息肉和異常組織,可以直接就切除掉。這幾十年來結直腸癌死亡率下降了40%多,很多人都覺得跟早期篩查有一定關係(也可能和治療手段進步、人們生活方式改變有關)。

目前USPSTF推薦50—75歲的人不論性別都做結腸鏡檢測(10年一次),推薦級別是A。而超過75歲的人,因為考慮到做腸鏡也有一定手術風險,推薦級別是C。腸鏡不是唯一的結直腸癌篩查手段,還有糞便潛血檢測、鋇餐造影、糞便DNA檢測、乙狀結腸鏡、CT結腸鏡檢查等多種檢測手段,多是三五年做一次,可以由醫生和患者酌情採用,相輔相成地起效。

肺癌:某些人群推薦篩查

肺癌的一大誘因是吸煙,在美國,80%由肺癌導致的死亡都可歸罪於吸煙史[3]。如果發現和治療得早,可以收到較好的治療效果。USPSTF推薦55—80歲有重度吸煙史、現在還在吸煙或者戒煙不超過15年的人群每年做一次螺旋CT檢查,推薦等級為B。

不推薦篩查:前列腺癌、卵巢癌等

目前不推薦的癌症篩查,有的是針對某種癌症的某種檢測技術,比如篩查前列腺癌的PSA檢測[注],或者篩查卵巢癌的CA-125檢查;有的是針對特定人群,像前面提過的某些年齡段的女性不適合做宮頸癌篩查。

[注] USPSTF 這幾天剛把前列腺癌篩查級別從D改成C。

不推薦篩查的原因有以下幾點。一是目前使用的腫瘤標記物特異性不夠,如果在分辨正常組織、良性腫瘤和惡性腫瘤的時候,用來確認腫瘤存在與否的標記物的精確度達不到可接受的級別,那麼檢查結果就沒有太大的參考價值。二是有的篩查手段可能造成假陰性(有癌沒查到)或者假陽性(沒癌查到假的癌),弊大於利。三是,某些腫瘤生長緩慢,而且通常發生在高齡人群中,查到后若採用侵入性治療,給患者造成的負擔或許會超過放任不管的潛在危害。四是就算查出來也沒有什麼好的辦法去解決的那種,那麼查不查也沒差別。

需要說明的是,美國也有其他機構會給出對於癌症篩查的建議,比如美國癌症學會(ACS)。ACS注重的是癌症,USPSTF則是對各種疾病都有涉獵,二者對於癌症篩查的建議並不完全一致,也很難說誰比誰更可信。不過,由於USPSTF認定為A和B級別的篩查費用有醫保賠付,所以他們的建議成為了大多數美國人的篩查指南。的情況和美國也有不同,具體做法還要聽從醫生建議。

對於癌症,最開始時人們對它見山是山,覺得篩查比不篩好;而現在,人們見山不是山,知道有些癌症應該篩查,有些則不必要篩查。值得指出的是,這些篩查推薦等級,都是基於現今醫療手段而確立的,而醫藥科學進展頗速,等再過幾年,說不定那些現在讓醫生和科學家們束手無策的癌症也會被攻克,兇惡的癌症會變成溫和的慢性病,溫和的癌症就被隨手滅了。到那時候,人們就可以見山還是山,現在是D級的癌症篩查,或許也會變成A級吧。

參考文獻

1、R. Esfandyarpour et.al, Multifunctional, inexpensive, and reusable nanoparticle-printed biochip for cell manipulation and diagnosis. PNAS. February 21, 2017 vol. 114 no. 8 E1306-E1315

2、American Cancer Society, Colorectal Cancer Facts & Figures 2017-2019

3、American Cancer Society, Cancer Facts& Figures,2017

健康朝九晚五

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