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急診、夜班必備——心電圖危急值識別

急診、夜班必備——心電圖危急值識別

醫脈通導讀

心電圖危急值是指危及生命的心電圖表現,可導致嚴重的血流動力學異常甚至威脅患者生命,如果能及時識別診斷,迅速給予患者有效的干預措施或治療,就可能挽救患者生命,否則就有可能出現嚴重後果,失去最佳搶救機會。

心電圖醫師對於心電圖危急值要及時反饋給臨床醫師,臨床醫師也應了解和熟知;急診科、重症醫學科醫師尤其要掌握好這一快速、安全、經濟的檢查手段,做到及時識別和診斷,以實施緊急合理的救治。現就臨床常見心電圖危急值報告範圍做一詳細闡述。

心臟停搏(又稱全心停搏)是指心臟射血功能的突然終止,大動脈搏動與心音消失,重要器官嚴重缺血、缺氧,可導致死亡。引起心臟停搏最常見的原因是快速室性心律失常(室速、室顫、室撲),其次為緩慢性心律失常或心室停搏,較少見的為無脈電活動。

心臟停搏的臨床表現有:(1)心音消失;(2)大動脈搏動觸不到、血壓測不出;(3)心臟停搏5~10 s,患者發生暈厥;心臟停搏15~20 s,發生意識喪失、或伴有短陣抽搐,抽搐常為全身性,持續時間長短不一;(4)呼吸斷續,嘆息樣,繼之呼吸停止,多在停搏后20~30 s;(5)瞳孔散大,多在停搏后30~60s出現,1~2 min 后瞳孔固定,隨之各種深淺反射消失。

臨床根據心臟停搏后的心電圖變化,將心臟停搏分為三型:(1)心室顫動(心臟不能搏血);(2)電-機械分離(心肌已無收縮能力);(3)心室停搏(心肌完全失去電活動能力,心電圖呈一直線)(見圖1~3)。心臟停搏的心電圖表現為一段較長時間內無P-QRS-T波群,其長間期與正常竇性的PP間期之間無倍數關係,長間歇後可見交界性、室性逸搏或逸搏心律。

注意事項:診斷心電機械分離或心臟停搏不能僅憑心電圖,必須同時有體檢依據。裝有起搏器的心臟停搏患者,心電圖仍表現為起搏信號,要特別注意識別。

二、急性心肌缺血、損傷、梗死

1、急性心肌缺血心電圖特徵

急性心肌缺血時ST段呈水平型、下斜型、下垂型及J點型壓低,ST段壓低≥0.10 mv,持續時間1 min以上,ST段壓低出現在兩個或兩個以上相鄰的導聯,ST段壓低可以單獨發生、也可同時伴有QRS波群、T波或U波的改變,如T波對稱倒置等(見圖 4)。

2、急性心肌損傷心電圖特徵

急性心肌損傷心電圖主要表現為ST段抬高及T波高尖(圖5)。

3、急性心肌梗死心電圖特徵

心電圖特徵:(1)寬而深的Q波,Q躍R/4、躍0.40s。(2)ST段弓背向上型抬高。(3)T波倒置。(4)對應導聯ST段壓低(見圖 6)。

心肌梗死分期(1)超急性期:急性心肌梗死發生后數分鐘至數十分鐘,T波高聳,ST段斜型抬高,無病理性Q波。(2)急性期:急性心肌梗死發生后數小時至數天,心電圖表現為R波降低,壞死性Q波形成,ST段呈弓背型抬高, T波對稱性倒置。(3)亞急性期:急性心肌梗死發生后數天至數周,ST段回至基線,T波轉變為雙向或倒置。(4)陳舊期:急性心肌梗死發生3~6個月後,可有Q波或Q波消失,ST段回至基線,T波直立或雙向、倒置。

心肌梗死定位 以病理性Q波出現的導聯或 ST 段抬高的導聯定位。(1)高側壁:Ⅰ、aVL 導聯;(2)下壁:Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯;(3)間隔部:V1、V2導聯;(4)前壁:V3、V4導聯;(5)前間壁:V1、V2、V3、V4導聯;(6)心尖部:V3、V4、V5 導聯;(7)外側壁:V5、V6 導聯;(8)前外側壁:V3、V4、V5、V6 導聯;(9)前側壁:V3、V4、V5、V6、Ⅰ、aVL導聯;(10)側壁:V5、V6、Ⅰ、aVL 導聯;(11)廣泛前壁:V1、V2、V3、V4、V5、V6導聯;(12)正後壁:V7、V8、V9導聯。

三、致命性心律失常

1、心室撲動、顫動

心室撲動(ven-tricular flutter)和心室顫動(ventricular fibrillation)分別為心室肌快而微弱的收縮或不協調的快速亂顫,其結果是心臟無排血,心音和脈搏消失,心、腦等器官和周圍組織血液灌注停止,阿-斯綜合徵發作和猝死。室顫是導致心源性猝死的嚴重心律失常,也是臨終前循環衰竭的心律改變;而室撲則為室顫的前奏。直流電復律和除顫為治療室撲和室顫的首選措施。心室撲動的心電圖特徵:P-QRS-T波群全消失,代之以形態、振幅、間隔較為勻齊的正弦波(撲動波),頻率 150~250次/min。心室顫動的心電圖特徵:P-QRS-T波群完全消失,代之以快慢不等、間隔極不勻齊、振幅和形態不一的雜亂波,頻率 25O~5OO次/min(見圖 7)。

2、室性心動過速

室性心動過速(簡稱室速),是指起源於希氏束分叉處以下的3個或3個以上寬大畸形QRS波組成的心動過速。心電圖特徵:(1)3個或以上的室性早搏連續出現;(2)QRS波群形態寬大畸形,時限 ≥ 0.12 s,ST-T方向與 QRS 波群主波方向相反;(3)心室率通常為100~250次/min,心律規整,也可不勻齊;(4)室房分離;(5)通常突然發作;(6)心室奪獲與室性融合波:室速發作時少數室上性衝動可下傳心室,產生心室奪獲,表現為在P波之後,突然發生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形態介於竇性與室性搏動之間(見圖 8~10)。心室奪獲與室性融合波的存在為確診室速提供了重要依據。按室速發作時QRS波群的形態,可將室速分為單形性室速和多形性室速。QRS 波群方向呈交替變換者稱雙向性室速。室速是一種嚴重的快速性心律失常,可發展成心室顫動,致心源性猝死。同時有心臟病存在者病死率可達5O% 以上,所以必須及時診斷,及時處理。

3、多源性、RonT型室性早搏

多源性室性早搏 由兩個或兩個以上異位起搏點產生的室性早搏,稱為多源性室性早搏,其心電圖表現為兩種或兩種以上不同形態、聯律間期不等的早搏。常見於器質性心臟病、電解質紊亂、藥物中毒患者(見圖 11)

RonT型室性早搏 是指室早的R波落在前一個心搏的T波上,即T波頂峰前30 ms處(心室易損期,易誘發室速或室顫)。該種室早的聯律間期短,發生較早,多屬於特早型室早。RonT型室性早搏被認為是一種危險信號,特別是在急性心肌梗死之後,如同時室早呈頻發性、連續成對出現,或多源性,或伴有QT間期延長者,易誘發室速或室顫。

Lown等將RonT現象的室性早搏列為最高級別的室性早搏,表示預后不良。RonT現象的室性早搏分為以下兩種類型:(1)A型RonT現象:基本心律的Q-T間期不延長,室性早搏的聯律間期較短形成RonT現象;(2)B型RonT現象:基本心律的Q-TU間期延長,舒張期的室性早搏落在T波頂峰上形成RonT現象(見圖 12~15)。

4、頻發室性早搏並Q-T間期延長

各種疾病或藥物均可引起Q-T間期延長,其中部分患者發生了室性早搏、室速。因此,長期以來把Q-T間期延長看成危險的預后指標之一。然而,Q-T間期延長並不一定都有嚴重室性心律失常。只有Q-T間期延長同時伴有心室肌復極不一致時才發生嚴重室性心律失常。因此,對這類患者應及時查明原因,給予積極有效地預防或治療,以防猝死。

Q-T 間期延長的主要病因有原發性Q-T間期延長綜合征、抗心律失常藥物的影響或毒性作用、嚴重電解質紊亂、心肌梗死、二尖瓣脫垂綜合征、心肌病、腦血管疾病等。長Q-T間期時的室性早搏易誘發尖端扭轉型室性心動過速(Torsad de Pointes,TdP),心電圖表現為一系列快速寬大畸形的QRS主波方向圍繞基線進行扭轉,大約3~10個心搏突然發生相反方向的轉變。常呈陣發反覆發作,多導聯心電圖同步記錄更易於識別此種現象。TdP發作前後,心臟的基本心律頻率較慢,復極延遲,表現為Q-T或Q-U間期延長,T波寬大切跡,U波高大,可與T波融合在一起。TdP常出現於長R-R周期之後,由RonT現象室性早搏所誘發(見圖 16、17)。

5、預激伴快速心房顫動

預激合併房顫是常見的惡性心律失常,極易誘發室速、室顫,其本身也會導致心室的不規則收縮,影響心室的射血功能。心房顫動 f波主要經旁路下傳,心室率快而不規則,易導致血流動力學障礙,若R-R間期 ≤0.25 s可以引發室顫而危及生命。心電圖特點:心室率極快(>200次/min),QRS波群可呈完全、部分預激或室上性(見圖 18、19)。

6、心室率>180次/min 的心動過速

心室率>180次/min 時多為陣發性室上性心動過速,多由折返機制引起,可發生在竇房結、心房、房室結、房室之間;常見於冠心病、缺氧血症、低血鉀症、預激綜合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等,亦可見於無任何病因,或由於情緒激動、過度疲勞、吸煙、飲酒誘發。臨床表現:(1)心率快,多在160~220次/min,節律規則。(2)心悸或胸內有強烈的心跳感。(3)多尿、出汗、呼吸困難。(4)持續時間長可導致嚴重循環障礙,引起心絞痛、頭昏、暈厥,甚至心衰、休克。(5)突然發作又突然停止,在發作停止時,由於恢復竇性心律間歇太長,偶有發生暈厥者。(6)刺激迷走神經多可終止。(7)心音絕對規則一致,頸靜脈不出現炮波。脈搏細速,血壓可下降(見圖 20~22)

7、二度Ⅱ型及高度、三度房室阻滯

二度Ⅱ型房室阻滯心電圖特點:(1)P波規律出現,發生周期性QRS波群脫漏,房室傳導為2:1、3:1;(2)P-R間期固定;(3)長R-R間期是短R-R間期的整倍數。高度房室阻滯是指房室傳導比例超過2: 1的房室阻滯,表現為3:1、4:1、5:1等。心電圖特點:(1)P 波頻率大於QRS波群頻率。(2)絕大多數P波受阻未下傳。(3)常有心室奪獲,P-R間期延長。高度房室阻滯往往是三度房室阻滯的先兆,其嚴重性和臨床意義與三度房室阻滯相似(見圖 23)。

三度房室阻滯心電圖特點:(1)心房波和心室波各按其固有頻率出現,兩者無固定關係;(2)心房率快於心室率。(3)心室自律點在希氏束分叉以下,QRS波寬大畸形,室率在<40次/min;心室自律點在希氏束分叉以上,QRS波形態正常,室率≥ 40次/min。(4)房顫時出現緩慢勻齊的心室率(見圖 24)。

8、心室率<45次/min 的心動過緩

心動過緩是由於心臟病變引起博動異常變慢的病理現象。正常成人的竇性心率為60~100次/min,如果超過100次/min 稱為竇性心動過速,低於60次/min 稱為竇性心動過緩。 患者心率下降到45次/min 以下,可出現頭暈、一過性黑蒙、乏力、心悸、胸悶、氣短、有時心前區有衝擊感,嚴重者可發生暈厥(見圖 25)。

引起心動過緩的最常見的原因是病理性竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯。表現為心跳有較長時間的間歇。引起這種情況的病因有病態竇房結綜合征、傳導系統退行性改變、先天性房室傳導阻滯、心肌炎、心肌梗死等。

>2s的心室停博多見於病態竇房結綜合征、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯。頻發出現大於2s的心室停博可出現頭暈、一過性眼黑、乏力;停搏時間超過3s是非常危險的,可引起惡性室性心律失常,導致猝死(見圖 26、27)。

血鉀濃度參考範圍為3.5~5.5 mmol/L,血鉀濃度>5.5 mmol/L,稱為高血鉀症。心電圖特徵:(1)T波高尖,基底變窄,兩肢對稱,呈「帳篷狀」,在Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V4導聯最為明顯,此為高鉀血症時最早出現和最常見的心電圖變化;(2)QRS波群時限增寬,P波低平,嚴重者P波消失,出現竇-室傳導;(3)ST段下移;(4)各種心律失常,如竇性心動過緩、交界性心律、傳導阻滯、竇性靜止,嚴重者出現室性心動過速、心室顫動(見圖 28)

不同血鉀濃度的心電圖表現:血鉀濃度>5.5 mmol/L時,T波高尖呈「帳篷狀」, Q-Tc縮短;血鉀濃度>6.5 mmol/L 時,T波繼續增高,QRS波群開始增寬;血鉀濃度>7.0 mmol/L時,P波增寬,P-R間期延長,QRS波群繼續增寬;血鉀濃度>8.5 mmol/L 時,P波可消失,QRS波群明顯增寬,ST段壓低,可出現房室交界區心律或竇-室傳導;血鉀濃度>12.0 mmol/L 時,可出現室速、室顫、心室停搏(見圖 29)。

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