急診、夜班必備——心電圖危急值識別

醫脈通導讀

心電圖危急值是指危及生命的心電圖表現，可導致嚴重的血流動力學異常甚至威脅患者生命，如果能及時識別診斷，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重後果，失去最佳搶救機會。

心電圖醫師對於心電圖危急值要及時反饋給臨床醫師，臨床醫師也應了解和熟知；急診科、重症醫學科醫師尤其要掌握好這一快速、安全、經濟的檢查手段，做到及時識別和診斷，以實施緊急合理的救治。現就臨床常見心電圖危急值報告範圍做一詳細闡述。

心臟停搏（又稱全心停搏）是指心臟射血功能的突然終止，大動脈搏動與心音消失，重要器官嚴重缺血、缺氧，可導致死亡。引起心臟停搏最常見的原因是快速室性心律失常（室速、室顫、室撲），其次為緩慢性心律失常或心室停搏，較少見的為無脈電活動。

心臟停搏的臨床表現有：（1）心音消失；（2）大動脈搏動觸不到、血壓測不出；（3）心臟停搏5~10 s，患者發生暈厥；心臟停搏15~20 s，發生意識喪失、或伴有短陣抽搐，抽搐常為全身性，持續時間長短不一；（4）呼吸斷續，嘆息樣，繼之呼吸停止，多在停搏后20~30 s；（5）瞳孔散大，多在停搏后30~60s出現，1~2 min 后瞳孔固定，隨之各種深淺反射消失。

臨床根據心臟停搏后的心電圖變化，將心臟停搏分為三型：（1）心室顫動（心臟不能搏血）；（2）電-機械分離（心肌已無收縮能力）；（3）心室停搏（心肌完全失去電活動能力，心電圖呈一直線）（見圖1~3）。心臟停搏的心電圖表現為一段較長時間內無P-QRS-T波群，其長間期與正常竇性的PP間期之間無倍數關係，長間歇後可見交界性、室性逸搏或逸搏心律。

注意事項：診斷心電機械分離或心臟停搏不能僅憑心電圖，必須同時有體檢依據。裝有起搏器的心臟停搏患者，心電圖仍表現為起搏信號，要特別注意識別。

二、急性心肌缺血、損傷、梗死

1、急性心肌缺血心電圖特徵

急性心肌缺血時ST段呈水平型、下斜型、下垂型及J點型壓低，ST段壓低≥0.10 mv，持續時間1 min以上，ST段壓低出現在兩個或兩個以上相鄰的導聯，ST段壓低可以單獨發生、也可同時伴有QRS波群、T波或U波的改變，如T波對稱倒置等（見圖 4）。

2、急性心肌損傷心電圖特徵

急性心肌損傷心電圖主要表現為ST段抬高及T波高尖（圖5）。

3、急性心肌梗死心電圖特徵

心電圖特徵：（1）寬而深的Q波，Q躍R/4、躍0.40s。（2）ST段弓背向上型抬高。（3）T波倒置。（4）對應導聯ST段壓低（見圖 6）。

心肌梗死分期：（1）超急性期：急性心肌梗死發生后數分鐘至數十分鐘，T波高聳，ST段斜型抬高，無病理性Q波。（2）急性期：急性心肌梗死發生后數小時至數天，心電圖表現為R波降低，壞死性Q波形成，ST段呈弓背型抬高， T波對稱性倒置。（3）亞急性期：急性心肌梗死發生后數天至數周，ST段回至基線，T波轉變為雙向或倒置。（4）陳舊期：急性心肌梗死發生3~6個月後，可有Q波或Q波消失，ST段回至基線，T波直立或雙向、倒置。

心肌梗死定位： 以病理性Q波出現的導聯或 ST 段抬高的導聯定位。（1）高側壁：Ⅰ、aVL 導聯；（2）下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯；（3）間隔部：V1、V2導聯；（4）前壁：V3、V4導聯；（5）前間壁：V1、V2、V3、V4導聯；（6）心尖部：V3、V4、V5 導聯；（7）外側壁：V5、V6 導聯；（8）前外側壁：V3、V4、V5、V6 導聯；（9）前側壁：V3、V4、V5、V6、Ⅰ、aVL導聯；（10）側壁：V5、V6、Ⅰ、aVL 導聯；（11）廣泛前壁：V1、V2、V3、V4、V5、V6導聯；（12）正後壁：V7、V8、V9導聯。

三、致命性心律失常

1、心室撲動、顫動

心室撲動（ven-tricular flutter）和心室顫動（ventricular fibrillation）分別為心室肌快而微弱的收縮或不協調的快速亂顫，其結果是心臟無排血，心音和脈搏消失，心、腦等器官和周圍組織血液灌注停止，阿-斯綜合徵發作和猝死。室顫是導致心源性猝死的嚴重心律失常，也是臨終前循環衰竭的心律改變；而室撲則為室顫的前奏。直流電復律和除顫為治療室撲和室顫的首選措施。心室撲動的心電圖特徵：P-QRS-T波群全消失，代之以形態、振幅、間隔較為勻齊的正弦波（撲動波），頻率 150~250次/min。心室顫動的心電圖特徵：P-QRS-T波群完全消失，代之以快慢不等、間隔極不勻齊、振幅和形態不一的雜亂波，頻率 25O~5OO次/min（見圖 7）。

2、室性心動過速

室性心動過速（簡稱室速），是指起源於希氏束分叉處以下的3個或3個以上寬大畸形QRS波組成的心動過速。心電圖特徵：（1）3個或以上的室性早搏連續出現；（2）QRS波群形態寬大畸形，時限 ≥ 0.12 s，ST-T方向與 QRS 波群主波方向相反；（3）心室率通常為100~250次/min，心律規整，也可不勻齊；（4）室房分離；（5）通常突然發作；（6）心室奪獲與室性融合波：室速發作時少數室上性衝動可下傳心室，產生心室奪獲，表現為在P波之後，突然發生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形態介於竇性與室性搏動之間（見圖 8~10）。心室奪獲與室性融合波的存在為確診室速提供了重要依據。按室速發作時QRS波群的形態，可將室速分為單形性室速和多形性室速。QRS 波群方向呈交替變換者稱雙向性室速。室速是一種嚴重的快速性心律失常，可發展成心室顫動，致心源性猝死。同時有心臟病存在者病死率可達5O% 以上，所以必須及時診斷，及時處理。

3、多源性、RonT型室性早搏

多源性室性早搏 由兩個或兩個以上異位起搏點產生的室性早搏，稱為多源性室性早搏，其心電圖表現為兩種或兩種以上不同形態、聯律間期不等的早搏。常見於器質性心臟病、電解質紊亂、藥物中毒患者（見圖 11）

RonT型室性早搏 是指室早的R波落在前一個心搏的T波上，即T波頂峰前30 ms處（心室易損期，易誘發室速或室顫）。該種室早的聯律間期短，發生較早，多屬於特早型室早。RonT型室性早搏被認為是一種危險信號，特別是在急性心肌梗死之後，如同時室早呈頻發性、連續成對出現，或多源性，或伴有QT間期延長者，易誘發室速或室顫。

Lown等將RonT現象的室性早搏列為最高級別的室性早搏，表示預后不良。RonT現象的室性早搏分為以下兩種類型：（1）A型RonT現象：基本心律的Q-T間期不延長，室性早搏的聯律間期較短形成RonT現象；（2）B型RonT現象：基本心律的Q-TU間期延長，舒張期的室性早搏落在T波頂峰上形成RonT現象（見圖 12~15）。

4、頻發室性早搏並Q-T間期延長

各種疾病或藥物均可引起Q-T間期延長，其中部分患者發生了室性早搏、室速。因此，長期以來把Q-T間期延長看成危險的預后指標之一。然而，Q-T間期延長並不一定都有嚴重室性心律失常。只有Q-T間期延長同時伴有心室肌復極不一致時才發生嚴重室性心律失常。因此，對這類患者應及時查明原因，給予積極有效地預防或治療，以防猝死。

Q-T 間期延長的主要病因有原發性Q-T間期延長綜合征、抗心律失常藥物的影響或毒性作用、嚴重電解質紊亂、心肌梗死、二尖瓣脫垂綜合征、心肌病、腦血管疾病等。長Q-T間期時的室性早搏易誘發尖端扭轉型室性心動過速（Torsad de Pointes，TdP），心電圖表現為一系列快速寬大畸形的QRS主波方向圍繞基線進行扭轉，大約3~10個心搏突然發生相反方向的轉變。常呈陣發反覆發作，多導聯心電圖同步記錄更易於識別此種現象。TdP發作前後，心臟的基本心律頻率較慢，復極延遲，表現為Q-T或Q-U間期延長，T波寬大切跡，U波高大，可與T波融合在一起。TdP常出現於長R-R周期之後，由RonT現象室性早搏所誘發（見圖 16、17）。

5、預激伴快速心房顫動

預激合併房顫是常見的惡性心律失常，極易誘發室速、室顫，其本身也會導致心室的不規則收縮，影響心室的射血功能。心房顫動 f波主要經旁路下傳，心室率快而不規則，易導致血流動力學障礙，若R-R間期 ≤0.25 s可以引發室顫而危及生命。心電圖特點：心室率極快（＞200次/min），QRS波群可呈完全、部分預激或室上性（見圖 18、19）。

6、心室率＞180次/min 的心動過速

心室率＞180次/min 時多為陣發性室上性心動過速，多由折返機制引起，可發生在竇房結、心房、房室結、房室之間；常見於冠心病、缺氧血症、低血鉀症、預激綜合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等，亦可見於無任何病因，或由於情緒激動、過度疲勞、吸煙、飲酒誘發。臨床表現：（1）心率快，多在160~220次/min，節律規則。（2）心悸或胸內有強烈的心跳感。（3）多尿、出汗、呼吸困難。（4）持續時間長可導致嚴重循環障礙，引起心絞痛、頭昏、暈厥，甚至心衰、休克。（5）突然發作又突然停止，在發作停止時，由於恢復竇性心律間歇太長，偶有發生暈厥者。（6）刺激迷走神經多可終止。（7）心音絕對規則一致，頸靜脈不出現炮波。脈搏細速，血壓可下降（見圖 20~22）

7、二度Ⅱ型及高度、三度房室阻滯

二度Ⅱ型房室阻滯心電圖特點：（1）P波規律出現，發生周期性QRS波群脫漏，房室傳導為2:1、3:1；（2）P-R間期固定；（3）長R-R間期是短R-R間期的整倍數。高度房室阻滯是指房室傳導比例超過2: 1的房室阻滯，表現為3:1、4:1、5:1等。心電圖特點：（1）P 波頻率大於QRS波群頻率。（2）絕大多數P波受阻未下傳。（3）常有心室奪獲，P-R間期延長。高度房室阻滯往往是三度房室阻滯的先兆，其嚴重性和臨床意義與三度房室阻滯相似（見圖 23）。

三度房室阻滯心電圖特點：（1）心房波和心室波各按其固有頻率出現，兩者無固定關係；（2）心房率快於心室率。（3）心室自律點在希氏束分叉以下，QRS波寬大畸形，室率在＜40次/min；心室自律點在希氏束分叉以上，QRS波形態正常，室率≥ 40次/min。（4）房顫時出現緩慢勻齊的心室率（見圖 24）。

8、心室率＜45次/min 的心動過緩

心動過緩是由於心臟病變引起博動異常變慢的病理現象。正常成人的竇性心率為60~100次/min，如果超過100次/min 稱為竇性心動過速，低於60次/min 稱為竇性心動過緩。 患者心率下降到45次/min 以下，可出現頭暈、一過性黑蒙、乏力、心悸、胸悶、氣短、有時心前區有衝擊感，嚴重者可發生暈厥（見圖 25）。

引起心動過緩的最常見的原因是病理性竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯。表現為心跳有較長時間的間歇。引起這種情況的病因有病態竇房結綜合征、傳導系統退行性改變、先天性房室傳導阻滯、心肌炎、心肌梗死等。

＞2s的心室停博多見於病態竇房結綜合征、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯。頻發出現大於2s的心室停博可出現頭暈、一過性眼黑、乏力；停搏時間超過3s是非常危險的，可引起惡性室性心律失常，導致猝死（見圖 26、27）。

血鉀濃度參考範圍為3.5~5.5 mmol/L，血鉀濃度＞5.5 mmol/L，稱為高血鉀症。心電圖特徵：（1）T波高尖，基底變窄，兩肢對稱，呈「帳篷狀」，在Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V4導聯最為明顯，此為高鉀血症時最早出現和最常見的心電圖變化；（2）QRS波群時限增寬，P波低平，嚴重者P波消失，出現竇-室傳導；（3）ST段下移；（4）各種心律失常，如竇性心動過緩、交界性心律、傳導阻滯、竇性靜止，嚴重者出現室性心動過速、心室顫動（見圖 28）

不同血鉀濃度的心電圖表現：血鉀濃度＞5.5 mmol/L時，T波高尖呈「帳篷狀」， Q-Tc縮短；血鉀濃度＞6.5 mmol/L 時，T波繼續增高，QRS波群開始增寬；血鉀濃度＞7.0 mmol/L時，P波增寬，P-R間期延長，QRS波群繼續增寬；血鉀濃度＞8.5 mmol/L 時，P波可消失，QRS波群明顯增寬，ST段壓低，可出現房室交界區心律或竇-室傳導；血鉀濃度＞12.0 mmol/L 時，可出現室速、室顫、心室停搏（見圖 29）。

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