9 大類降糖藥物與糖尿病患者臨床結局

生活方式干預和降糖藥物治療是預防和延緩糖尿病併發症的主要方式。

• 指南建議二甲雙胍作為首選藥物治療，如果血糖控制不達標，建議加用第二種藥物（通常是磺脲類），以二甲雙胍為基礎的雙葯聯合治療血糖仍不達標建議三葯聯合治療。

目前這些降糖藥物對臨床結局尤其是死亡率和心血管事件方面仍知之甚少。

1. 目前已有證據顯示在高危患者中，在標準治療基礎上加用 SGLT-2 抑製劑（EMPA-REG OUTCOME 研究）和GLP-1 受體激動劑（LEADER 研究）可降低心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中的複合終點。

2. 然而，糖尿病藥物的隨機臨床試驗尚不足以支持藥物治療可預防心血管死亡，單個研究尚不能改變目前的臨床實踐。

因此 Strippoli GF 等對這些降糖藥物進行了薈萃分析，結果發表在 2016 年的美國醫學會雜誌上（JAMA. 2016;316(3):313-324）。

該研究的主要終點是心血管死亡，次要終點包括全因死亡率、嚴重不良事件、心肌梗死、卒中、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平、治療失效、低血糖和體重。

該薈萃分析共納入 301 項臨床試驗（1417367 例患者-月），177 項試驗給予單葯治療，109 項試驗在二甲雙胍基礎上加用藥物治療（雙葯聯合），29 項試驗在二甲雙胍及磺脲類基礎上加用藥物治療（三葯聯合）。

結果顯示：無論單葯治療、雙葯聯合、三葯聯合治療，各組間在心血管或全因死亡率方面均無顯著性差異。

與二甲雙胍相比，磺脲類、噻唑烷二酮類、DPP-4 抑製劑、α-糖苷酶抑製劑單葯治療與較高的 HbA1c 水平相關。磺脲類和基礎胰島素與較高的低血糖發生率相關。在二甲雙胍基礎上加用藥物治療時，各葯 HbA1c 水平相似，但 SGLT-2 抑製劑低血糖發生率最低。在二甲雙胍及磺脲類基礎上加用藥物治療時，GLP-1 受體激動劑低血糖發生率最低。

1. 在成年 2 型糖尿病患者中，9 大類降糖藥物（無論單葯還是聯合治療）與心血管或全因死亡率之間沒有顯著性差異。

2. 與其他任何藥物相比，二甲雙胍與較低 HbA1c 水平相關或無顯著性差異。

3. 在二甲雙胍基礎上加用藥物治療，所有藥物都是有效的。

4. 與二甲雙胍聯合磺脲類相比，二甲雙胍聯合 DPP-4 抑製劑可能減少卒中發生。

這項薈萃分析的研究結果與目前指南中推薦一致：二甲雙胍作為 2 型糖尿病患者起始單葯治療，基於患者個體化考慮加用藥物治療。

例如：

• 如果主要關注減少低血糖，可能需要盡量避免使用磺脲類或基礎胰島素；

• 如果考慮減輕體重，則考慮優先選擇 GLP-1 受體激動劑或 SGLT-2 抑製劑。

EMPA-REG OUTCOME 研究和 LEADER 研究並未比較不同的單葯治療或在二甲雙胍基礎上加用不同藥物的聯合治療。未來的研究需要進行 SGLT-2 抑製劑和二甲雙胍的直接比較或在二甲雙胍基礎上的雙葯聯合方案。