趙燕：心力衰竭合併腎功能不全的臨床管理



醫脈通導讀

在近期的2017國際心衰大會上，雲南省第一人民醫院心內科的趙燕教授以「心力衰竭與腎功能不全」為題做了精彩報告。

心臟和腎臟其中一個器官的急性或慢性功能障礙可能導致另一器官的急性或慢性功能損害，這種臨床綜合征即為心腎綜合征（CRS）。CRS共分5類，I型是指急性心功能不全（例如急性失代償性心衰[ADHF]）導致的急性腎損傷（AKI）；II型為慢性心功能不全導致的慢性腎功能不全；III型指急性腎功能惡化導致的急性心功能不全；IV型為慢性腎臟病導致的心功能不全；V型是指全身系統性疾病（如敗血症、糖尿病、系統性紅斑狼瘡、澱粉樣變、血管炎等）導致的心腎功能同時異常。相關病理生理機制包括低流量假說、RAAS系統和SNS系統的激活、腹內高壓、氧化損傷和內皮功能障礙及心腎-貧血綜合征等。

一、生物標誌物及影像學檢查

急性心衰相關生物標誌物包括NP、BNP及心肌酶；發生急性腎損傷時可通過白介素等對心衰進行判定，但這些高端技術在臨床的應用範圍相對狹窄，所以BNP仍是判斷患者預后的重要指標。BNP越高，患者腎功能惡化越明顯；此外，NT-proBNP越高、肌酐清除率越低，患者的預后也越差。

急性和慢性心衰均可通過心臟彩超評估射血分數，急性和慢性腎衰可進行腎灌注掃描來評估腎功能損傷。

二、心腎綜合征的治療

治療此類患者時需要考慮以下問題：患者的容量狀態如何？血壓是否滿足腎臟灌注需求？心輸出量（CO）如何？有無中心靜脈壓升高的證據？是否存在基礎腎臟疾病？

不同分型對應不同治療方案

此外，治療心腎綜合征時應避免NSAID和其他腎毒性藥物；詳細監測容量狀態、CVP、心輸出量、腎灌注壓、之前存在的腎臟疾病；限鹽限水，應用袢利尿劑、精氨酸加壓素受體拮抗劑和超濾治療；防止腎血流量和濾過分數的下降。

1.利尿劑 在嚴密監測腎功能和電解質的前提下，可考慮用於任何有充血癥狀和體征、存在液體負荷過重、CKD 3~5期的心衰患者。部分患者可出現利尿劑抵抗，處理策略如下：

控制飲食中食鹽的攝入

靜脈給葯替代口服給葯

持續靜脈給葯替代間斷給葯

袢利尿劑與噻嗪類聯用

2.精氨酸加壓素受體拮抗劑 托伐普坦與呋塞米利尿效果相似，對電解質和滲透壓無影響，能夠改善血流動力學指標。

3.超濾治療 超濾是通過對流轉運機制，經過血濾器的半透膜等滲的從全血中除去水分的一種方法。該方法對血流動力學、血壓影響小；不會造成電解質和酸鹼平衡紊亂。

4.ACEI 建議用於所有EF≤40%的CKD 3期患者（證據水平 強）；在嚴密監測腎功能和電解質的前提下，可考慮用於CKD 4~5期患者（證據水平 弱）；

5.MRA 建議用於所有EF≤35%，且使用ACEI后仍有持續癥狀的CKD 3期患者（證據水平 強）；對CKD 4~5期患者，不建議使用MRA（證據水平 缺乏）。

6.ARB 建議用於EF≤40%且對ACEI不耐受或使用ACEI后仍有癥狀、不耐受MRA的CKD 3期患者；在嚴密監測腎功能和電解質的前提下，加用ARB可考慮用於CKD 4~5期患者（證據水平 弱）。

7.地高辛 考慮用於竇性心律、EF≤35%、不耐受ACEI/ARB及MRA的CKD 3~5期患者；CKD ~5期患者需嚴密監測電解質和地高辛的血葯濃度（證據水平 弱）。

8.伊伐布雷定 考慮用於竇性心律、EF≤35%、心率≥70bpm、使用ACEI、MRA（或ARB）仍有持續癥狀的CKD 3期患者（證據水平 中等）。

9.ICD 適用於有室性心動過速病史或血流動力學不穩定或發生過心臟驟停的CKD 3期患者（證據水平 強）；適用於因缺血或非缺血病因所致的EF≤35%癥狀性心衰、CKD 3期患者（證據水平 強）。

10.CRT 適用於經過優化藥物治療、NYHA II~IV、竇性心律、QRS＞120ms、QRS呈LBBB圖形且EF≤35%的CKD3期患者（證據水平 強）；適用於經過優化藥物治療、NYHA II~IV、竇性心律、QRS＞150ms、QRS非LBBB圖形且EF≤35%的CKD 3期患者（證據水平 中等）。

小結

心衰合併腎功能不全發病率高，預后差；心腎綜合征的發病機制與腎灌注降低、靜脈淤血及RAAS的激活有關。心衰合併腎功能不全的治療循證證據相對缺乏，需考慮患者的容量狀態、腎灌注和心臟與腎的血流動力學，選擇適宜的治療方案。

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