病例解析之小編視角 | 病例1：肝癌術后消化道大出血

「海納百川，追求卓越」，為促進麻醉科醫師隊伍的健康發展、貫徹2016海上麻醉科醫師論壇「規培定考、教育創新」的主題。2016海上麻醉科醫師論壇暨上海市醫師協會麻醉科醫師分會第三屆年會的病例討論專題中，來自上海各大醫院的麻醉科醫生就「肝癌術后消化道大出血」、「開胸術后鎮痛」、「食管惡性腫瘤術后氣管食管瘺急診手術」及「麻醉后恢復室（PACU）低血壓」四例病例進行了熱烈的討論，各自分享寶貴的臨床經驗，同時會議特邀復旦大學附屬中山醫院麻醉科主任薛張綱教授進行精彩點評。《麻醉•眼界》雜誌對整理精彩內容以饗讀者。

病例1：肝癌術后消化道大出血

病情回顧

術前診斷

患者、男性、54歲。

因「肝硬化、肝佔位性病變」入院。

入院檢查提示，患者凝血功能和血小板數值尚正常，肝功能輕度受損；肝臟斷層掃描血管造影（CTA）顯示，肝右葉多發佔位、肝硬化、食道下段胃底靜脈曲張、脾大；腹部B型超聲結果提示，門靜脈高壓、脾靜脈增粗迂曲。

術中處理

患者於全身麻醉下行「複雜肝癌切除術+脾動脈結紮」，手術過程中出血1000ml，術中補液2500ml，輸注紅細胞2U、血漿600ml，並補充20%人血白蛋白100ml。手術共持續3小時，術畢拔除氣管導管，患者各項生命體征穩定並安返病房。

術后第一次開腹

患者術后1天突發胸悶、腹脹，逐漸發生呼吸緩慢、意識消失，直至呼吸心跳停止。麻醉科醫生立即予以胸外按壓、氣管插管，推注腎上腺素，泵注去甲腎上腺素[2.5μg/（kg•min）]+腎上腺素[（0.5μg/（kg•min）]，初步診斷患者為腹腔大出血，考慮立即行剖腹探查術。

進一步凝血四項結果顯示，活化部分凝血活酶時間（APTT）43.7秒、凝血酶原時間（PT）16.1秒、凝血酶時間（TT）22.4秒、纖維蛋白原（FIB）1.6g/L，提示患者有凝血異常表現。一方面，麻醉科醫生快速輸注血漿、血細胞及凝血物質用以糾正內環境。另一方面，外科醫生立即實施胃底-食管靜脈結紮，但術畢患者口鼻內仍有大量血液流出，故推測患者食管中上段可能仍有出血。

逆行胃鏡檢查顯示，患者食管距離賁門10cm處有噴射狀活動性出血，系食管靜脈破裂所致。外科醫生對患者實施結紮止血后，血氣分析顯示，血液酸鹼度（pH）為7.25、鹼剩餘（BE）為1，血紅蛋白（Hb）濃度為70g/L，患者生命體征趨平穩。麻醉科醫生遂停用腎上腺素，逐漸減少去甲腎上腺素劑量並維持血壓，患者第一次關腹。

術后第二次開腹

關腹十分鐘后，外科醫生經腹腔引流管吸引出大量不凝血性液體，遂決定再次開腹探查。一方面，開腹後患者有廣泛創面滲血，外科醫生切除脾臟以降低門靜脈高壓；另一方面，術間血氣分析結果顯示，患者BE值在-9至-7間波動，Hb降至40g/L左右，麻醉科醫生將去甲腎上腺素的輸注量上調至2.5μg/（kg•min），同時輸注紅細胞6U、血漿1000ml及冷沉澱10U。患者第二次關腹，轉運至外科重症監護室（SICU）進一步治療。

專家意見

薛張綱教授：「對於此類患者，麻醉科醫生需要對外科知識有一定的了解，正確使用血栓彈力圖（TEG）對患者的凝血功能進行監測，優化患者大出血處理流程，及時發現患者病情並救治。」

在該病例中，麻醉科醫生的處理有四點需要改進之處。其一，在患者術前診斷和術中處理時，麻醉科醫生需要對相關外科知識有一定的了解。該患者術前診斷為門靜脈高壓並伴有脾功能亢進，外科醫生應儘早對患者實施門靜脈斷流術，並在脾動脈結紮後繼續監測患者門靜脈壓力，從而驗證手術的有效性。其二，患者術后第一次開腹前，麻醉科醫生需要及時發現患者病情並進行救治，患者心跳停止再行手術是臨床中的大忌。其三，麻醉科醫生應當優化對患者大出血的處理流程。術后第一次開腹時，麻醉醫生應當首先判斷患者是否有活動性出血，即明顯的動靜脈開放，若僅存在廣泛創面滲血而無活動性出血，麻醉科醫生需要儘快在患者關腹后保持其體溫正常，並解除酸鹼平衡紊亂；而在本病例中，患者存在食管靜脈破裂引發的活動性出血，外科醫生應優先為患者進行止血處理，在止血效果不佳的情況下再進行輸血處理，待活動性出血停止後進行凝血功能檢測，繼而糾正患者低血壓及凝血功能障礙。其四，麻醉科醫生應當正確使用TEG對患者的凝血功能進行監測，從而指導術中輸血。一方面，TEG監測能夠確定患者亟需的血液成分，有針對性地為患者輸注新鮮冰凍血漿（FFP）、凝血酶原複合物或纖維蛋白原。目前臨床中以輸注FFP較為常見，一項於2015年發表在《美國醫學會雜誌》（JAMA）的隨機對照研究結果表明，保持血漿、血小板及紅細胞單位輸注比例為1:1:1組的患者，其死亡率顯著低於1:1:2組（9.2%對14.6%，24小時；10.7%對14.7%，30天）。另一方面，TEG監測是一種床旁監測，麻醉科醫生應當在對患者血樣採集后立即監測，盡量縮短檢測時間防止血栓形成。

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