骨頭怎麼了?右膝疼痛7年余#醫學影像#【確診丨經典病例217】

2017/08/14

一、患者信息及影像

患者: 男性,34歲。

主訴: 右膝疼痛7年余,加重伴腫脹6月入院。

現病史: 查體:見右膝關節明顯腫脹。

既往史: 無。

實驗室檢查: 未見異常。

超聲: 無。

CT/MRI掃描: .

二、病例問答挑戰

問題一

醫看

答案解讀:A

解析: 患者右膝關節腫脹明顯,病變範圍廣泛。平片和CT均可見股骨遠端骨質破壞,邊界不清,可見多發不規則鈣化,說明病變有侵襲性,首先可以排除良性病變。

問題二

根據以上臨床資料與影像學表現特點,該病例最可能診斷為下列哪一項?(單選)

A 滑膜骨軟骨瘤病

B 皮質旁骨肉瘤

C 骨膜型軟骨肉瘤

D 骨軟骨瘤惡變

手術及病理:

右膝關節腫物窺鏡或針吸活檢術可見少許成熟性骨小梁及脂肪組織,局部區域可見增生的軟骨。

三、診斷分析思路

本病例的讀片思路

平片:右股骨遠端偏前側骨質破壞,伴周圍不均勻高密度團塊影,病灶不規則形,背離關節生長,並可見軟骨帽形成。

CT: 右股骨遠端不規則高密度鈣化灶,與股骨皮質分界不清,病變邊緣有厚薄不一的軟骨覆蓋,考慮為軟骨帽形成,軟骨帽增厚不規則鈣化,提示病變具有惡性傾向。

綜上所述,該病變位於右股骨遠端干骺端,與骨皮質相連,背向膝關節生長,不規則形混雜密度改變,其內可見不均勻鈣化,並可見軟骨帽形成,軟骨帽大且厚,邊界不清楚,含有不規則鈣化,考慮為骨軟骨瘤惡變可能性大。

四、診斷與鑒別診斷

鑒別診斷

1、骨軟骨瘤惡變:

骨軟骨瘤發生在長管狀骨多背離關節生長,與股骨遠端骨皮質相連,髓質相通。當軟骨蓋帽增大且增厚,邊界不清,周圍可見散在環狀鈣化時應該警惕發生惡變。該例患者臨床上表現為右膝關節疼痛7年,說明該病變為良性起源,病程較長。近半年腫脹加重,說明腫瘤生長加速,有惡變可能。病變背向關節生長,軟骨帽不規則增厚,其內可見環狀鈣化,考慮骨軟骨瘤惡變。

2、滑膜骨軟骨瘤病:

滑膜骨軟骨瘤病是一種特發性滑膜增生,特點是關節滑膜內透明軟骨化生的多髮結節,與鄰近骨質沒有聯繫,形成關節內的遊離體(見下圖)。這與骨軟骨瘤惡變的影像學特點不符。

3、皮質旁骨肉瘤:

皮質旁骨肉瘤瘤骨密度較高,成骨較為成熟,特徵性表現是腫瘤與皮質骨之間不相連的部分多可見一透亮線,代表著非鈣化增厚的骨膜(見下圖)。而骨軟骨瘤病變與股骨皮質呈寬基底相連,並可見多發不規則鈣化及軟骨帽形成,未見骨膜反應及軟組織腫塊形成。因此,排除皮質旁骨肉瘤。

4、骨膜型軟骨肉瘤:

骨膜型軟骨肉瘤特點為骨旁軟組織腫塊,腫塊多位於長骨的干骺端或骨幹的一端,好發於股骨、脛骨和肱骨。其內可見多發環狀、弧形高密度影。 腫瘤下方的骨皮質有時是完整的,表面可被侵襲而模糊不清,邊界厚而清晰,腫瘤周圍可有骨膜反應。而骨軟骨瘤無骨膜反應和軟組織腫塊形成,如軟骨帽增厚,不規則鈣化,考慮骨軟骨瘤惡變可能性大。

專家點評

本病例特點為右側頸動脈鞘IV區可見一巨大結節影,病變表現為富血供實性軟組織腫塊影,腫塊邊界清楚,信號均勻,周圍可見多發流空血管影。病變邊界清楚,對鄰近頸動脈壓迫移位。符合該例病變所有上述表現的應考慮Castleman病可能。透明血管型Castleman病強化明顯,且均在較早的動脈期明顯強化,病灶內及周邊均見點條狀的滋養動脈,動態曲線呈速升緩降型。該部位的鑒別診斷包括淋巴瘤和轉移瘤。淋巴瘤常表現為多組淋巴結增大,信號均勻,包繞血管但不侵犯,表現為血管漂浮征。內部壞死少見,強化輕度到中度。淋巴結轉移根據病例類型,常見於鱗癌或者乳頭狀癌,二者均可以出現壞死,而且侵犯鄰近血管。病變內部出現多發流空的血管影常見於頸動脈體瘤,但是該病變位於頸動脈分叉處,常使頸內外動脈分叉擴大,下頸部的頸動脈體瘤幾乎不見。頸部神經鞘瘤主要位於頸動脈鞘後方,病變內部可見囊變,壞死,邊界清晰,實性部分可見強化。

點評專家:北京積水潭醫院放射科 白榮傑 教授

醫看

參考文獻:

[1]Papathanassiou et al. Parosteal osteosarcoma mimicking osteochondroma: A radio-histologic approach on two cases. Clinical sarcoma research , 2011.

[2]Brita L, et al. Synovial chondromatosis and chondrosarcoma: a diagnostic dilemma. Sarcoma, 2003.7(2):269-273.

[3]Shota Morimoto, et al. Usefulness of PET/CT for diagnosis of periosteal chondrosarcoma of the femur: A case report. Oncology Letters, 7:1826-1828.

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