如何做重大醫療決策：前景理論的啟示

每一個患者或家屬都有這樣的體會，臨床醫生給你講了病情之後，告訴要做手術或者進行某項重大治療措施，你一下子就蒙了，這麼重大的決策改如何做出呢？如果做錯了，那不是一XX千古恨？哎，難為死寶寶了！

不著急，我們今天就談談重大決策的一個重要的方法，這個方法首先由丹尼爾.卡尼曼提出，他因此獲得了諾貝爾經濟學獎，這個理論就是前景理論，該理論是討論我們在面臨重大的風險或收益的時候如何行為才是最理性的，最合乎我們的認知規律的，簡單的說，就是下面這個表格：

看起來有些抽象，我們以筆者經歷的一個具體的例子來說明如何使用前景理論進行重大醫療決策：

患者王XX，男，27歲，因腹痛3日來診，當時高熱，腹肌緊張，呈板狀腹，壓痛反跳痛明顯，CT提示腹腔液性暗區，未見穿孔徵象。考慮急性瀰漫性腹膜炎可能，行急診手術治療，術中發現腹腔膿性液體約300ml，但仔細尋找未發現明確的化膿灶，考慮患者長期飲酒，不排除自發性腹膜炎可能，在仔細尋找化膿灶未發現后結束手術。

術后前3日病情逐步好轉中，第四日病情再次加重，很快出現休克、神志淡漠、少尿、呼吸衰竭等，以多器官功能障礙綜合征（MODS）轉入ICU，經積極液體復甦等治療療效不明顯，各器官功能繼續惡化，組織院內大會診討論下一步的治療方案。

存在問題是目前患者出現嚴重膿毒症，多器官功能障礙綜合征。患者第四日白細胞明顯升高，6.4*109，病情急劇惡化，說明存在感染，根據現有臨床資料，引起膿毒症的最大可能是腹部感染，存在疑問是腹部有感染嗎？不支持點：腹腔引流管通暢，液體澄清，無膿性及血性液體引出，腹部肌肉稍緊張，大便無，直腸觸診未查見異常。

根據偏好的四重模式如果採用不改變行為的策略：繼續保守治療，最後患者可能死亡，但與患者病情有關而非後續臨床操作導致，可避免後悔效應。

如果採用改變行為的策略：手術開腹探查，可能找到感染灶，清除后則患者可能存活。但也可能仍然找不到感染灶，而重症患者的這次開腹手術造成的應激可能導致病人的進一步打擊。

按照前景理論的決策框架，患者存在死亡的風險，屬於重大損失，因此決策採用右上象限，因此我們應該選擇冒險，改變自己的行為，在本例中就是選擇再次手術。

與家屬溝通病情后再次進行手術探查，術中發現降結腸存在約10cm的壞死化膿，暫未穿孔，行手術治療後繼續回ICU監護治療，經在PICCO監護下積極液體復甦、抗生素治療、呼吸機輔助通氣、持續床邊血液凈化治療等患者病情改善，返回外科，后痊癒出院。