中心靜脈穿刺 —— 三思而後行

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隨著各級醫院麻醉水平提高和設備普及，大家對於各種穿刺操作的積極性也越來越大。動靜脈穿刺，給予了我們一些數據，也是醫生們顯身手的機會。但是，任何操作都是有一定風險的，有些數據不能指導臨床，或者可有可無，而併發症的出現，給病人帶來的是痛苦和經濟損失，給醫務人員，帶來的是負疚，和醫鬧風險。

這裡，我們先拿中心靜脈穿刺說事。

十多年前，本人所在單位一個真實病例：一位老年女性，行血管搭橋手術，全麻后開始頸內靜脈穿刺，結果套管鞘損傷頸內和鎖骨下靜脈介面處，導致胸內出血，緊急搶救。手術取消，患者進 ICU。後來在 ICU 出現一系列併發症。患者的女兒是麻醉護士，女婿是律師，好戲就此開始… …

以上例子，只是一個典型。中心靜脈穿刺，絕不是免費午餐，其併發症的總體發生率約 15% （米勒2009）。有些併發症，如氣胸，血胸，心包填塞，是十分可怕的。2011年英國醫療系統律師委員會的文章表明，中心靜脈穿刺的併發症，自1995－2009年，有 25 例因為中心靜脈穿刺而上法庭的案例，其中 20 例為 「嚴重」 案例，10 例死亡，賠償總額為 160萬英鎊，中位數為 2.7 萬英鎊。

如果非要用中心靜脈穿刺，那麼一定的風險可以理解。那麼，哪些是非用不可的？我們先看看，中心靜脈穿刺，是為了什麼：

1，給大量液體：外周無靜脈，或認為外周靜脈不夠，特別是對於外傷，肝移植等手術；

2，測量中心靜脈壓，也就是說，想監測前負荷；

3，給血管活性物質；

4，抽出心房內氣體。

但仔細想想，以上的目的，一定要做中心靜脈穿刺，才能達到嗎？

1，外周靜脈問題：麻醉醫生，應該是外周靜脈的最高手。如果能建立兩個 16號靜脈，在未加壓的情況下，其流量至少可達每分鐘近 400mL。如果能做到 14 號靜脈，則可達近近 600mL。如果配合加壓輸血的設備，可以說絕大部分臨床的失血性休克，可以用兩個大號外中靜脈解決。從液體動力學看，兩個 16號外周靜脈（短而粗），效果要好於雙腔或三腔中心靜脈管（長，細）目前在一些急診室，對於外周來不及建立通道的患者，骨髓內穿刺針，已經廣泛採用。骨髓內，可以理解是一個不會塌陷的靜脈通道。研究表明，骨髓內注射，其效果和靜脈針是一樣的（Moore, 1989）。除了抗艾滋病葯 （對骨髓有刺激作用），其他液體，血液，心肺復甦藥物，都可以經骨髓針給。以嗎啡為例，骨髓內給葯，和靜脈內給葯，其葯代動力學是一樣的（van Hoff, 2008）。

2，測量中心靜脈壓 － 為了監測前負荷。前負荷的真正定義，是左心舒張末期容積（LVEDV）。從 LVEDV 到 CVP，中間要經過容積和壓力間的轉換（順應性），跨越了二尖瓣，肺血管，肺動脈，右心室，三尖瓣，右心房。如果你認為 CVP 反映了 LVEDV，那真是叫信念上的飛躍（leap of faith），說白了就是有些牽強附會或盲目信仰。有人會說，高 CVP 不說了，低 CVP ，可以指導我快速給液體。其實，真正病人失血休克到達 CVP 是 0 或 1 時，你還還要通過 CVP 的數P 和血容量，以及血容量變化之間，相關係數，分別只有 0.16 和 0.11。2011年，Critical Care Medicine 文章表明，綜合其他因素，CVP 在感染12小時內，對容量狀態有幫助，但12小時后，CVP就不成為不可靠數據。

3，給血管活性葯：主要是考慮到外周靜脈給葯，萬一外滲，導致組織損傷。這裡我引用同事 Dr. Ferris 的一句話：如果外周靜脈藥物外滲，你算幸運的，因為如果中心靜脈藥物外滲，你根本就不知道！她自己經歷過中心靜脈藥物外滲到縱隔的病例，後果很糟糕。其實，血管活性葯，要經過中心靜脈給，完全是無依據的。

4，中心靜脈抽空氣 － 特別適用於腦外手術。最有效的吸空氣的導管，是多孔型開口（Bunegin-Albin）導管。普通的中心靜脈導管，吸出氣體的能力是很差的。1991年 Hanna 用心臟模型試驗各種導管，在心臟傾斜 80度時，用多孔導管，可吸出 62%的氣體，而如果心臟位置不是那麼傾斜，或導管位置不當（我們當眾，有幾個人做了中心靜脈穿刺后拍胸片？或用心電電極估計管尖位置？），有效率只有 5-20%。

既然中心靜脈管用處有限，那麼其另一面風險又如何呢？

主要併發症：

心臟大血管穿孔（導管尖需要如心房者尤為此）；大血管損傷；死亡率 90%；

感染：特別是配合靜脈營養時 － 最好的培養基；

氣胸：讓你的外傷病人雪上加霜；

乳糜胸：基本治療無效，往往轉變成慢性乳糜胸，需要手術治療；

氣栓：40% 成年人有卵圓孔未閉，雖右向左氣體移動少見，但有不可預見性；

動脈損傷：頸動脈被刺傷＋加壓 ＝ 27% 中風風險 —————— 一旦發生，應該立刻修補，而不是盲目加壓。

上述併發症中，主動能預防的是感染。目前，對於中心靜脈管的置放，有嚴格的制度，包括洗手，患者全身鋪巾，術者穿手術衣，用 chlorhexidine 消毒，放置好後用全封閉包紮，不要經過導管更換導管等。我們放中心靜脈管，護士拿著清單，一項一項對，看我們做到沒有。對於靜脈營養，目前也認為是最後方案： 最佳方案是經腸道進食，以保存腸道菌落正常和粘膜屏障功能完整。

氣胸的發生率，一家新澤西醫院報告為 4%，頸內靜脈反而高於鎖骨下。氣胸的治療費用，在 1280 到208750 美元不等。醫源性氣胸，目前為醫院質量考核指標。這類醫源性併發症，政府已經不再支付治療費用。

任何一個有創操作都要「三思而後行」，並不是說「不要行」。即使出現了併發症，甚至死亡，如果是真正需要，你也可以站得住腳。一位心衰的老人，做主動脈置換，因放CVP，即使出了併發症死了人，也可以在法律上保護自己。我這裡要說的是：我們現在條件好了，進口東西多了，很多人想試一把，而沒有把可能出現的嚴重併發症放在心裡，這是要避免的。

此外，我們的確要客觀對待有創監測帶來數據的用途。20年前，本人在美國做研究，天天和漂浮導管打交道。那時的 ICU 人員，天天放漂浮導管。新病人來了，護士把設備和漂浮導管材料都準備好了，Fellow 住院醫來的，插上，看看數據：哦，知道了，心輸出量若干，SVR 若干，sepsis 診斷更加明確了。然後，life goes on ... ... 似乎那個漂浮導管有什麼意義，再也沒有人去注意了。那時候，文獻開始顯示，漂浮導管對病人的預后沒有幫助。我們當時聽了，心裡覺得自己的親兄弟被污衊了一般：這怎麼可以呢？心輸出量沒了（那時沒有Flow Trac），那一些列的數據不就丟了？醫生如何診斷疾病，追蹤治療效果？心裡的那個疙瘩，幾年都解不開。

對其他中心靜脈穿刺的認識，也可能是隨著時間變化而變更的。從快速輸液看，16號外周靜脈，加上加壓裝置，可以滿足絕大多數休克治療 － 此時的限速因素在血庫，而不在通路。建立不了通路的，骨髓穿刺，這個在急診室已經開展，簡便易行。至於前負荷，超聲是測量LVEDV的最好方法。目前，我科在全科範圍內，開展 TEE 認證工作。（本文轉發經作者本人許可）

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