HIV與慢性病（四）：骨骼疾病

隨著年齡的增長，骨組織更替變得緩慢，這是正常現象，因此老年人的骨骼問題更常見。骨質疏鬆症和骨質減少症是許多老年人的熟悉術語，尤其是更年期后的女性，輕微的跌倒就有骨折的危險。然而，HIV感染者可能會相對地更早出現骨骼問題。

有的HIV感染者可能已經被醫生告知具有較低的骨礦物質密度或骨質減少，這意味著骨組織密度比其年齡應有的骨密度要小。別緊張，這並不表示會發展成骨質疏鬆症或發生骨折。但這是一個警訊！下面，拉米醫生詳細為大家講解這方面的內容以及我們應該如何預防和避免相應的危險。

簡單認識人體骨骼

骨骼是活體組織，一直處於不斷重建、更替的狀態。骨骼主要由骨膠原和骨礦物質（BMD）組成。骨膠原蛋白為骨骼提供了一個軟框架，使之具有靈活性；而BMD成分包括鈣和磷酸鹽，使膠原骨架硬化。骨膠原和BMD必須保持平衡，因此骨骼既堅固，又靈活，能承受壓力。

30歲是人體骨骼質量最高峰的時候。然而，骨骼在我們的生活中不斷變化，這個過程稱為「重塑」。有兩種重要類型的骨骼細胞要知道：破骨細胞和成骨細胞。破骨細胞負責去除舊的或磨損的骨組織，這可能會留下空洞腔隙，這個過程被稱為「骨吸收」。而成骨細胞的工作就是用新的骨膠原蛋白和BMD去填充這些空隙，這個過程稱為「骨形成」。

由成骨細胞沉積形成的新骨組織等於破骨細胞吸收去除的骨組織，則骨骼保持強力。然而，在我們達到骨骼質量峰值之後，更多的骨組織被吸收、流失，而不是沉積、形成。

HIV感染者常見的骨骼問題

骨質減少

骨質減少是由BMD的流失引起，導致骨密度低於正常水平。大多數情況下，骨質減少沒有什麼癥狀，只有通過骨密度檢查才能知道是否出現這種情況。若骨質減少越來越嚴重就可能發展為骨質疏鬆，但並不一定會這樣。雖然骨質減少通常不如骨質疏鬆嚴重，但確實表明骨骼開始脆弱了，意味著破裂的風險增加了。

骨質疏鬆

骨質疏鬆比骨質減少症更嚴重，是以低骨量和骨組織結構惡化為特徵的疾病。隨著時間的推移，骨骼中礦物質含量低於正常水平，骨骼變得脆弱，更容易破裂。患有骨質疏鬆症的人最常出現骨骼問題的部位是手腕、脊柱和髖部。

骨壞死（血管性壞死）

骨壞死意味著骨骼開始死亡，這是骨骼喪失血液供應所引起的。骨壞死可引起受累關節疼痛，常見部位為股骨頭。

（股骨頭）

HIV與骨質疏鬆

HIV陽性者的骨質減少和骨質疏鬆比同性別同年齡的HIV陰性者更常見。但是，原因尚不明確。

是HIV病毒感染的問題？有可能。有研究指出，HIV感染可以增加人體內某些蛋白質含量，包括白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α），這些蛋白質也可能加速骨質流失。

抗逆轉錄病毒藥物（ARVs）也可能對骨骼健康有負面影響。已經有研究指出，蛋白酶抑製劑（PIs）和核苷類逆轉錄酶抑製劑（NRTIs）可降低HIV感染者的BMD。一些研究表明，PIs可能會影響人體利用維生素D，而維生素D對骨骼健康至關重要。還有研究表明，一些NRTIs引起的線粒體毒性可能損害成骨細胞的功能。此外，新發現替諾福韋具有骨質流失和腎臟損傷的問題，國際上的研究表示其前體藥物TAF對骨質的損害要減輕很多，然而目前TAF還沒用在國內上市。很多研究現在發現，HIV感染者通常會在開始使用ARVs治療后的頭兩年內出現2-6%的骨質流失，這與絕經后的女性有些相似。幸運的是，長期使用ARVs似乎並不會在頭兩年治療之後引起慢性和進行性的骨丟失（即不會越來越嚴重）。

但有一點是肯定的：骨質疏鬆風險隨著感染HIV的時間而增加。此外，具有相關危險因素的患者者可能面臨的骨骼問題風險會增加。

誰有風險？

除了HIV感染和ARVs之外，還有其他更重要的因素可能會使患者面臨骨質疏鬆的風險：

不可控的因素

年齡：任何人的骨質疏鬆風險都會隨年齡增長而增加。

性別：婦女比男性的風險更大。

更年期：婦女因絕經后發生的激素變化而流失骨質。

家族史：患有骨質疏鬆症的父母，特別是髖骨骨折的母親或父親。

可控的因素

飲食：攝入的鈣和維生素D不足；

缺乏運動：身體不運動，久坐不動的生活方式，特別是不做負重或抵抗活動

低體重：太瘦

吸煙或飲酒過量、咖啡喝太多

睾酮水平低

長期使用某些藥物，包括醋酸甲羥孕酮注射液（一種避孕方式）、糖皮質激素類、甲狀腺激素、抗癲癇葯、肝素（血液稀釋劑）以及某些抗生素和抗真菌葯（如酮康唑）。

診斷與監測

很多人通常在輕微摔倒后骨骼出現斷裂才能發現自己的骨骼問題，有時脊椎的椎骨發生微小的骨折可能會導致背部疼痛。BMD檢測（DEXA掃描）是早期發現骨質疏鬆的唯一途徑，DEXA掃描是簡單無痛，大約需要15分鐘。磁共振成像（MRI掃描）可以發現早期的骨壞死，X射線和其他掃描也可以檢測到晚期骨壞死。

英國艾滋病協會（BHIVA）推薦，在HIV感染者中，50歲以上的所有婦女和更年期所有婦女應每三年評估一次骨折風險。WHO於2015年發布的關於HIV感染者骨骼健康管理的指南，該指南建議所有40歲以上絕經前的HIV感染婦女都可以使用斷層風險評估工具（FRAX）來評估骨折風險，而不需要進行DEXA掃描。該評估考慮了骨折的很多危險因素，如年齡、吸煙，骨折家族史等，由此計算未來骨折的風險。指南還指出，有脆性骨折病史、接受糖皮質激素藥物慢性治的感染者都要進行DEXA掃描。

最新有研究指出，50-59歲男性HIV感染者的骨折風險增加兩倍，因此有專家提出50歲以上的HIV男性感染者也要進行BMD檢測。

（骨質疏鬆檢測）

治療與預防

攝入充足鈣質

高鈣食物包括乳製品（牛奶、乳酪、優格）、豆製品（豆腐、豆漿、黑豆）、種子（芝麻、亞麻籽）、深色或綠葉的蔬菜（菠菜、紫甘藍、甜菜、胡蘿蔔）、花椰菜、果仁類（花生、杏仁、無花果、核桃）、橘子和橙汁、海產品（三文魚、沙丁魚、蝦皮、紫菜、海帶）等。也可以購買補鈣的保健品。

維生素D很重要

維生素D有助於小腸吸收鈣質，也減慢鈣在腎臟的流失。多曬太陽皮膚可產生維生素D的活性物質。對於老年患者和接觸陽光不足的患者，可添加服用維生素D補充劑。含維生素較多的食物包括蛋黃、深海魚和動物肝臟。同時補充維生素D和鈣質最重要，維生素D強化乳製品是不錯的選擇。

健康的生活方式

1.運動。如果沒有關節痛，要堅持定期運動。保持骨骼強壯的最好體力活動是進行承重或抗壓鍛煉，例如：徒步、舉啞鈴、爬樓梯、有氧運動（跑步、游泳）。建議每周至少5次30分鐘的運動。

2.戒煙限酒

藥物治療

飲食和運動最適合預防和改善骨質流失。但如果HIV感染者已經出現較嚴重的骨質減少或骨質疏鬆，醫生可能會建議用藥物治療。

請確保向醫生諮詢如何服藥、相關的副作用以及是否與ARVs有交互作用。一些常用的治療骨質疏鬆的藥物包括：

1.雙膦酸鹽（服用這類藥物時獲取足夠的鈣和維生素D很重要）：氟沙星（阿侖膦酸）、博瓦尼、Actonel或Atelvia（利塞酸鹽）、Zometa/Zomera/Aclasta/Reclast（唑來膦酸）。這些藥物有不少副作用，請患者不要擅自亂用，務必由醫生開具處方按醫囑服藥。

2.激素治療：肌鈣蛋白（降鈣素）、合成雌激素、倍美安（含雌激素和孕激素）、睾酮、甲狀旁腺激素。

3.選擇性雌激素受體調節劑（SERMs）：雷洛昔芬的使用有一定爭議。

如果您已經患有較嚴重的骨質疏鬆，而正在服用的ARVs方案中含有替諾福韋或利托那韋增強的蛋白酶抑製劑，建議跟臨床醫生商討換藥的可能。

讓HIV感染者骨骼健康的攻略小結

請參照以下步驟保護您的骨骼健康：

1.請諮詢臨床醫生是否有必要進行DEXA掃描；

2.遵循健康飲食，同時補充充足的鈣和維生素D；

3.有條件者請服用鈣補充劑（注意藥物之間的相互作用，請先諮詢醫生）；

4.諮詢醫生您可以做怎樣強度的體力活動，並開始做起來；

5.停止吸煙，減少咖啡因和酒精的攝入；

6.如果出現關節疼痛，特別是臀部區域，請儘快告知醫生。

更多資訊請關注拉米醫生微信公眾號：lamidr