媽媽有乙肝，寶寶怎麼辦？

新生兒科醫生，經常會在臨床中遇到母體乙肝病毒攜帶者新生兒，如何正確處理母體乙肝感染新生兒呢？以下，就一則病例，結合最新指南，跟大家一起學習相關知識！

來源丨醫學界兒科頻道

作者丨白衣奶爸

乙肝感染呈世界性流行，但不同地區HBV感染的流行強度差異很大。據世界衛生組織報道，全球約20億人曾感染HBV，其中2.4億人為慢性HBV感染者【1】，每年約有65萬人死於HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝細胞癌 （HCC）。全球肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分別為30%和45%。肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分別為60%和80%。由於乙型肝炎疫苗免疫，急性HBV感染明顯減少，以及感染HBV人口的老齡化，再加上抗病毒治療的廣泛應用，近年HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者的所佔比例上升。

2006年全國乙型肝炎血清流行病學調查表明，1~59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%。據此推算，現有慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬。2014年全國1~29歲人群乙型肝炎血清流行病學調查結果顯示，1~4歲、5~14歲和15~29歲人群HBsAg流行率分別為0.32%、0.94%和4.38%（來源CDC）。

作為新生兒科醫生，經常也會在臨床中遇到母體乙肝病毒攜帶者新生兒，如何正確處理母體乙肝感染新生兒，是每一個新生兒科醫生必須掌握的基本知識，以下，就一則病例，結合最新指南，跟大家一起學習相關知識。

病例介紹

患兒小Y，男，45分鐘，因「高危兒，生后45分鐘」於2015-08-18 17：05由我院產科轉入。

患兒系G2P2，胎齡39+6周，因其母「下腹部陣痛3天」於2015-08-18 16：20在我院產科經陰道分娩出生，羊水清，胎盤胎膜娩出完整，臍帶繞頸1周，阿氏評分1分鐘10分，5分鐘10分，10分鐘10分，出生體重3.09kg，因其母血型O型，Rh血型陰性請我科醫師會診，擬「高危兒」收入我科，自出生以來，患兒無氣促、呻吟，無抽搐、肢體抖動，未進食，大小便未排，未行預防接種，未行新生兒篩查。

患兒母親26歲，血型O型，Rh血型陰性。否認高血壓、糖尿病史。2011年體檢發現乙肝大三陽，訴定期複查肝功能均正常，故無特殊治療，平素孕婦平素月經規則，16 5-6/28-29天，末次月經2014-11-12，預產期2015-08-19。孕期定期在當地人民醫院產檢，訴血糖血壓監測無異常，孕7+月B超發現臍帶繞頸1周。8-16早晨出現下腹部陣痛，無伴有陰道流水流液，至當地人民醫院就診，查宮口開1 cm，查乙肝兩對半：HBsAg(+),HBeAg(+),HBcAb(+)；血型：O型，Rh（-）。考慮其血型特殊建議轉至我院，今日中午轉至我院產科，入院產科情況：腹部膨隆，宮高38 cm，腹圍98 cm，可捫及規律弱宮縮，胎方位LOA，胎心率146次/分，胎膜未破，宮口已開5 cm，S-2。16：20經陰道娩出該男嬰。G1P1，女，2011年因「臀位」在東莞茶山醫院剖宮產出生，家屬訴血型不詳，Rh血型不詳；家屬自訴患兒父親，血型AB型，Rh陽性，體健。否認家族有遺傳病史。

查體：

T：36℃ P：149次/分 R：47次/分 BP：69/40 mmHg。體重3.04 kg，頭圍32 cm，身長49 cm。足月兒外貌，神志清，反應可，無氣促、呻吟、口吐白沫，吸空氣下經皮血氧飽和度90%以上，皮膚紅潤，頭顱未見畸形，左頂枕部可見4*4 cm頭顱腫塊，前囟1.5*1.5 cm，張力不高，雙側瞳孔等圓等大，直徑約2.0 mm，對光反射存在。口腔粘膜光滑，未見齶裂。胸廓雙側對稱，三凹征（-），雙肺呼吸音清，雙肺未聞及乾濕啰音。心率149次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟不脹，肝脾肋下未觸及腫大，腸鳴音5次/分。雙側睾丸已降至陰囊。四肢脊柱未見畸形，未見脊柱裂。四肢肌張力正常，雙下肢無水腫及硬腫。握持反射、吸吮、覓食反射可引出，擁抱反射未查。

擬診斷：

母體Rh血型陰性新生兒 臍帶繞頸新生兒 母體乙肝病毒攜帶者新生兒 產瘤 頭顱血腫？

母嬰胎傳乙肝重要知識點：

1、肝臟功能：

人體最重要的器官之一，通過生物合成、轉化和解毒等作用，不僅參與蛋白質、脂類、糖類、維生素、激素等物質的代謝，也參與膽汁生成和排泄，藥物、酒精及毒物等的體內代謝，同時還參與人體免疫、凝血和血容量的調節，熱量的產生和水、電解質平衡的調節，在機體生命活動中發揮著重要作用。

2、乙肝病毒：

HBV由外殼和核心組成的DNA病毒，外殼有乙肝表面抗原、糖蛋白和膜脂質，核心由病毒DNA、DNA聚合酶和乙型肝炎病毒核心抗原組成。當HBV進入肝細胞，會形成一個超螺旋的中間產物，稱為共價閉合環DNA（cccDNA），它壽命較長，在肝細胞核內可存活很長時間，HBV以它為模板，可不斷產生新的病毒。

3、分期：

免疫耐受期：大三陽狀態（表面抗原、e抗原、c抗體陽性），HBV的DNA載量高，但血清谷丙轉氨酶ALT水平正常，肝組織學無明顯異常，或輕度炎症壞死；

免疫清除期：依然保持大三陽狀態，但血清HBV DNA水平低於免疫耐受期，肝功能出現異常，ALT持續或間歇升高，肝組織學出現中度或嚴重炎症壞死，肝纖維化可快速進展，部分患者可發展為肝硬化和肝衰竭；

非活動或低（非）複製期：小三陽狀態（表面抗原陰性，e抗原陽性，c抗體陽性），HBV DNA持續低於最低檢測限值，ALT水平正常，肝功能組織學無炎症或僅有輕度炎症。

再活動期：部分處於非活動期的患者可能出現1次或多次肝炎發作。

4、乙型肝炎傳播方式：

5、推薦疫苗接種流程！

6、避免母嬰傳播：

HBsAg陽性的育齡期女性在懷孕過程中，應避免羊膜腔穿刺，減少胎兒感染HBV的可能；在生產過程中，應縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，盡量避免新生兒暴露於母血的機會。

所有的新生兒都應該在出生后24小時內接種乙肝疫苗，而且接種越早越好。對於HBsAg陽性母親的新生兒，除了按常規疫苗接種外，還應該接種乙型肝炎免疫球蛋白HBIG，提高阻斷母嬰傳播的效果。

接種乙型肝炎疫苗是預防 HBV 感染最有效的措施。乙型肝炎疫苗的有效成分是 HBsAg，誘導人體主動產生抗 -HBs 而發揮作用。接種第 1 針疫苗后，多數抗 -HBs 仍為陰性或低於檢測值下限；接種第 2 針后 1 周左右，抗 -HBs 才轉為陽性 ，即開始接種后 35~40 d 對

HBV 有免疫力；接種第 3 針可使抗 -HBs 水平明顯升高，延長保護年限。新生兒全程接種后，抗 -HBs 陽轉率高達95%~100%，保護期可達 22 年以上 。人體主動產生抗 -HBs 后，具有免疫記憶，即使抗 -HBs 轉陰，再次接觸 HBV，機體也能在短時間內產生抗 -HBs，因此，非高危人群無需加強接種乙型肝炎疫苗。

1. 足月新生兒的 HBV 預防：

孕婦 HBsAg 陰性時，無論 HBV 相關抗體如何，新生兒按「0、1、6 個月」方案接種疫苗，不必使用 HBIG。

孕婦 HBsAg 陽性時，無論 HBeAg 是陽性還是陰性，新生兒必須及時注射 HBIG 和全程接種乙型肝炎疫苗（0、1、6 個月 3 針方案）。HBIG 需要在出生后 12 h 內（理論上越早越好）使用。HBIG 的有效成分是抗 -HBs，肌內注射 15~30 min 即開始發揮作用。保護性抗 -HBs 至少可以維持 42~63 d，此時體內已主動產生抗 -HBs，故無需第 2 次注射HBIG。如果孕婦 HBsAg 結果不明，有條件者最好給新生兒注射 HBIG。

採取上述正規預防措施后，對 HBsAg 陽性而HBeAg 陰性孕婦的新生兒保護率為 98%~100%，對 HBsAg 和 HBeAg 均陽性孕婦的新生兒保護率為85%~95。如果不使用 HBIG，僅應用疫苗預防，總體保護率僅為 55%~85%。

2. 早產兒的免疫預防：早產兒免疫系統發育不成熟，通常需接種 4 針乙型肝炎疫苗。HBsAg 陰性孕婦的早產兒，如生命體征穩定，出生體重≥ 2 000 g 時，即可按 0、1、6 個月 3 針方案接種，最好在 1~2 歲再加強 1 針；如果早產兒生命體征不穩定，應首先處理相關疾病，待穩定后再按上述方案接種。如果早產兒＜ 2 000 g，待體重達到 2 000 g 後接種第 1 針（如出院前體重未達 2 000 g，在出院前接種第 1 針）； 1~2 個月後再重新按 0、1、6 個月 3 針方案進行 。

HBsAg 陽性孕婦的早產兒出生后無論身體狀況如何，在 12 h 內必須肌內注射 HBIG，間隔 3~4 周后需再注射一次。如生命體征穩定，無需考慮體重，儘快接種第 1 針；如生命體征不穩定，待穩定后，儘早接種第 1 針；1~2 個月後或者體重達到 2 000 g 后，再重新按 0、1、6 個月 3 針方案接種 。

3. HBV 感染孕婦的新生兒母乳餵養：雖然， HBV 感染孕婦的乳汁中可檢測出 HBsAg 和 HBV DNA，而且有學者認為乳頭皸裂、嬰幼兒過度吸吮甚至咬傷乳頭等可能將病毒傳給嬰幼兒，但這些均為理論分析，缺乏循證醫學證據。即使無免疫預防，母乳餵養和人工餵養的新生兒的感染率幾乎相同 。更多證據證明，即使孕婦 HBeAg 陽性，母乳餵養並不增加感染風險。因此，正規預防后，不管孕婦 HBeAg 陽性還是陰性，其新生兒都可以母乳餵養，無需檢測乳汁中有無 HBV DNA。

《2013乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南》

《2015版乙肝防治指南》

《2015乙型肝炎病毒感染女性生育管理專家共識》