倉靜教授：細數圍術期用藥管理原則

β受體阻滯劑

對於高危患者，圍術期加用β受體阻滯劑可以降低圍術期心肌缺血的發生率，但會增加腦卒中風險；對於基礎心率<60次/分、收縮壓<90mmHg、沒有充足時間調整藥物劑量的患者，不推薦圍術期啟動β受體阻滯劑治療；如果患者術前長期服用β受體阻滯劑，推薦持續予以β受體阻滯劑治療直至手術日，術后儘快恢復口服；如患者術后長時間禁食，禁食期間可以使用普萘洛爾、美托洛爾靜脈注射進行替代。

關於術前是否需要停用血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），臨床上有兩個截然不同的觀點。

觀點1認為術前24小時需停用ACEI/ARB 至少10小時；觀點2認為術前應繼續口服ACEI/ARB ，不必停葯。

支持觀點1的學者認為，術前持續口服ACEI的患者，全身麻醉后低血壓的發生率高達75%~100%；術前停用ACEI/ARB 24小時，可使患者低血壓發生率降至20%；同時合併使用利尿劑的患者圍術期低血壓發生率更高。

鈣通道阻滯劑

目前關於圍術期使用鈣通道阻滯劑的風險與獲益資料十分有限。一項薈萃分析結果表明，非心臟手術患者使用鈣通道阻滯劑后，其心肌缺血和室上性心動過速發生率減少；如果患者術前已經使用鈣通道阻滯劑，建議持續用藥直到手術當天的早晨。

對於糖尿病患者，臨床醫生圍術期處理的關鍵是控制血糖，其控制目標為避免低血糖（<2.2mmol/L），預防酮症酸中毒和高滲狀態，維持水電解質平衡，避免嚴重高血糖。

對於非胰島素治療的糖尿病患者，如果是單純飲食控制的2型糖尿病患者，一般不需要特殊治療；對於口服降糖葯/非胰島素注射劑的2型糖尿病患者，應予以降糖葯至手術前1日，手術當日早晨停用；接受短時間手術，一般不需使用胰島素，如接受長時間手術，應注意監測血糖水平；危重症，使用血管加壓素和低血壓的患者，應密切監測血糖。

對於接受胰島素治療的糖尿病患者，如進行短時間手術，應將短效或速效胰島素給葯時間推遲至術後進食后，並注意監測血糖水平；如進行長時間且複雜的手術，需密切監測血糖，需要時（>10mmol/L）可靜脈輸注胰島素；術後患者進食良好時恢復術前糖尿病治療方案。整個圍術期過程中，麻醉科醫生需預防低血糖和酮症酸中毒等併發症。

抗血小板藥物

抗血小板藥物根據作用機制可分為環氧化酶抑製劑（如阿司匹林）、血小板GP Ⅱb/Ⅲ a受體抑製劑、二磷酸腺苷（ADP）受體抑製劑。

臨床上關於阿司匹林的應用還存在一定爭議，患者術前是否繼續服用阿司匹林，要取決於風險平衡，包括外科出血風險和血管內栓塞風險；至於口服阿司匹林的患者是否行硬膜外穿刺置管，麻醉科醫生主要考慮硬膜外血腫發生的風險，次要考慮硬膜外鎮痛的必要性。如果患者術中出現嚴重出血，應首選輸注血小板，其次選擇基因重組活化凝血因子Ⅶ。

糖皮質激素

圍術期是否應補充應激劑量的糖皮質激素仍存在爭議。糖皮質激素水平不足會導致頑固性低血壓，影響傷口癒合，增加某些淺表組織脆性，增加骨折、感染、胃腸道出血或潰瘍的風險；糖皮質激素水平過高會導致高血糖、高血壓、液體瀦留，增加感染風險。對於小手術，如腹股溝疝修補術、腸鏡檢查，應予以患者正常早晨口服劑量的糖皮質激素；中等應激手術，如下肢血管再通術、關節置換術，患者繼續口服早晨常規劑量的糖皮質激素，誘導之前靜脈注射50mg氫化可的松，后以25mg/8h的速率維持24小時；高度應激手術，如體外循環手術、肝葉切除術，患者繼續口服早晨常規劑量的糖皮質激素，誘導之前靜脈注射100mg氫化可的松，后以50mg/8h的速率維持24小時。

醫師簡介

倉靜教授

復旦大學附屬中山醫院

麻醉科主任

完整內容請見15期《麻醉·眼界》雜誌