我國基本藥物的供需現狀分析

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基本藥物的供給能力是保障基本藥物可及性的物質基礎，基本藥物的需求狀況則是基本藥物制度能夠合理推進的重要條件。本文根據文獻資料，結合基層醫療機構負責人的訪談，分析基本藥物的供需現狀。

【摘要】本文分析了基本藥物（化學藥品和生物製品）的生產現狀和使用情況，以及基本藥物制度在基層醫療機構實施可能帶來的問題。基本藥物總體上產能過剩，絕大多數基本藥物生產競爭激烈，因此在基本藥物供給方面的政策重點應是「保證質量、引導競爭」。典型醫療機構基本藥物銷售金額占藥品總費用的比例約為15%，這提示在短時期內大幅度提高基本藥物的使用比例有一定的難度，應該在規範臨床用藥的基礎上，根據實際需要，逐步提高基本藥物的使用比例。根據基層醫療機構的經驗，全部強制性使用基本藥物不可取，既不利於臨床合理用藥，也不利於引導病人到基層醫療機構就醫。

2009年8月，衛生部、國家發展和改革委員會（以下簡稱國家發改委）、工業信息化部等九部門聯合頒布了《關於建立國家基本藥物制度的實施意見》（以下簡稱《實施意見》），同時頒布了《國家基本藥物目錄》（基層醫療衛生機構配備使用部分）（以下簡稱《基本藥物目錄》）。這標誌著基本藥物制度已經完成了政策框架和目錄製定階段，即將進入實施階段。

基本藥物的供給能力是保障基本藥物可及性的物質基礎，基本藥物的需求狀況則是基本藥物制度能夠合理推進的重要條件。本文根據文獻資料，結合基層醫療機構負責人的訪談，分析基本藥物的供需現狀。

目前公布的《基本藥物目錄》包含了205個化學藥品和生物製品，以及102個中藥品種，因為中藥的命名比較複雜，品種規範存在困難，因此本文討論的基本藥物僅限於化學藥品和生物製品，不包括中藥。在205種化學藥品和生物製品中，如果按劑型分類，可以分為274個條目。本文採用2008年向國家發改委申報藥品價格的廠商目錄和產品目錄，來描述各種基本藥物的生產廠商數量。該數據包括了目前所有政府定價藥品的通用名、劑型及生產廠商名稱，但是需要強調的是雖然相當一部分廠商具有多種藥品的批准文號和生產能力，實際上很多都一直未生產，因此這份廠商目錄和產品目錄反映了藥品的生產能力，而不是實際供應情況。

（一）基本藥物生產廠商數量

根據《2009年藥品成本價格調查藥品生產企業品種名單》[1]，2008年國家發改委審批藥品價格的廠商共計4940家（包括分廠），其中3050 家有基本藥物產品，並且有相當一部分廠商生產多種基本藥物（見表1）。

在產品中，基本藥物的品種（含劑型，按基本藥物目錄的劑型歸類）超過50種的廠商有30家，其中生產基本藥物最多的廠商可生產116個基本藥物品種。從生產廠商數量上看，基本藥物的產能較大。

總的來看，生產基本藥物較多的廠商主要是本土企業，外資企業中生產基本藥物種類最多的公司也僅生產 9 個品種。

（二）同一品種基本藥物的生產廠家數量

我們對《2009 年藥品成本價格調查藥品生產企業品種名單》

中的生產廠商及其產品進行分析，發現絕大多數基本藥品由多家廠商生產，有些產品甚至由數百家至上千家企業生產（見表2）。

生產廠商最多的品種是復方磺胺甲噁唑（口服常釋劑型），有 1289 家企業生產該品種。生產廠商在100 家以上的產品有67個，生產廠商在50個以上的產品有113個。個別產品只有3家以下廠商生產，例如阿托品（眼膏劑）、氨溴索（顆粒劑）、毛果芸香鹼（注射劑）等7種產品只有1個廠商生產，氯化鉀（顆粒劑）、哌替啶（注射劑）、沙丁胺醇（霧化溶液劑）等5種產品只有3個廠商生產。另外，去乙醯毛花苷沒有廠商生產，艾滋病用藥沒有統計。

總的來說，大多數基本藥物的產能過剩，廠商之間競爭激烈，只有極少數不常用的藥品可能存在產能不足的問題。

基本藥物制度的理念是 ：用少數重要的藥品可以治療大多數常見病。正因為如此， 《實施意見》規定「基層醫療機構全部配備和使用基本藥物」。本文採用化學製藥工業協會提供的2008年銷售金額排前200名的藥品銷售情況數據[3]，結合北京、天津、成的6家社區衛生服務中心（站）的訪談情況，來分析基本藥物在典型醫療機構（指藥學會醫療機構監測資料庫中的410家醫療機構，分佈在全國各省市，主要是二級以上醫療機構）和基層醫療機構的使用現狀。

（一）基本藥物在典型醫療機構的銷售金額

根據 2008 年 22 個城市典型醫院的藥品銷售金額情況[4]，在銷售金額前200名的藥品中有 25個是基本藥物（不分劑型），占這200種藥品銷售總額的16.1%。北京、上海、廣州三大城市，分別有25個、26個和27個基本藥物品種進入銷售金額排名前200名（見表3），其銷售金額分別占前 200 名藥品銷售總額的 16.3%、17.5% 和14.0%。如果按以上分析結果推算，新版基本藥物目錄內藥品的銷售金額約佔藥品銷售總額的14% ～ 18%。

從北京、上海、廣州三地的情況看，各地進入銷售金額前 200 名的基本藥物有所差異，但是也存在共性，例如奧美拉唑、頭孢呋辛、氨溴索、左氧氟沙星、阿莫西林、胰島素、二甲雙胍、阿奇黴素、阿司匹林，以及氯化鈉、葡萄糖等藥品在三地都有很大的使用量。

（二）基本藥物在基層醫療機構的使用情況

《實施意見》規定「政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物」 。根據 22 個城市典型醫院的數據，基本藥物的銷售金額僅佔全部藥品銷售金額的14%～18%。基層醫療機構的用藥情況是否與典型醫院存在很大的差異？提高基層醫療機構使用基本藥物的比例是否存在困難？帶著問題，我們走訪了北京、天津、成都的6家基層醫療機構，了其使用基本藥物的現狀。總的來說，當地的衛生行政部門是通過以下幾個方面來促進基本藥物使用的。

1.制定「社區用藥目錄」

從北京、天津和成都的情況來看，雖然目前這三個城市尚未開始執行新版基本藥物目錄和相關的管理辦法。但是都在執行當地衛生部門制定的「社區用藥目錄」和相關的管理規範。 「社區用藥目錄」類似於基本藥物目錄，根據地區不同，一般在500～800個品種之間，並且管理辦法也有差異。

在北京，市衛生部門制定了328個品種的「社區用藥目錄」，各區縣根據需要可以對市衛生部門制定的「社區用藥目錄」進行增補，例如東城區和朝陽區都增補了400種左右的藥品。在天津，由市衛生局制定的「社區用藥目錄」包含537種藥品。在成都，市衛生局也規定了包含 500 多種藥品的「社區用藥目錄」。

2.「社區用藥」的招標和配送

為了加強基本藥物的採購管理，各地都對基層醫療的「社區用藥」採購實行統一招標和統一配送。但是由於社區衛生服務機構的管理模式不同，招標和配送的要求也有所差異。在北京市東城區，社區衛生服務站實行收支兩條線，社區衛生服務中心的所有物資（大到基礎建設、設備購置，小到列印紙、掃把等，當然也包括藥品）都要通過區衛生部門採購，進行集中配送。但是在朝陽區，對於由企業醫療機構改制而來的社區衛生機構，僅要求對市政府規定的328種「社區用藥」實行集中招標採購、統一配送和零差價，另外400種區政府增補的藥品也實行集中招標採購，但沒有實行統一配送。天津市2009年4月1日起要求社區衛生機構全部使用目錄內藥品，並實行政府統一配送和零差價。

實行統一招標和統一配送后，加強了政府對「社區用藥」的管理：一方面，控制了基層醫療機構用藥的來源， 為基層醫療機構 「全部配備和使用」基本藥物提供了基礎 ；另一方面，控制了基層醫療機構的藥品價格，有助於「零差價」的實行。

3.「社區用藥」的使用管理

各地的衛生部門原則上要求公立的基層醫療機構全部使用「社區用藥」，並採取了嚴格的措施，主要包括以下三個方面：（1）規定基層醫療機構不得從其他渠道採購藥品，只能通過統一配送途徑獲得藥品；（2）天津市在社區衛生機構的用藥收費系統中，只設置了「社區用藥目錄」和經衛生局批准后增補的藥品，這樣社區醫療機構就沒有辦法對目錄外藥品收費，限制了社區醫療機構對目錄外藥品的使用；（3）成都市則由醫保部門規定，城鄉居民基本醫療保險（在成都市，城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療已經合併成為城鄉居民基本醫療保險。）的參保人在社區衛生服務機構只報銷「社區用藥目錄」 範圍內的藥品。

但是在嚴格的用藥管理措施下，各地一般都有例外。例如北京市醫保為了鼓勵慢性病人到社區就醫，允許在社區定點管理的慢性病人使用部分醫保乙類目錄的藥品，並提高了報銷比例。但是這些乙類目錄的藥品不在「社區用藥目錄」內，經衛生部門與醫保部門協商后，允許醫療機構根據慢性病定點管理人員的需要使用少量「社區用藥目錄內」以外的藥品。在天津市，對於社區醫療機構確實需要使用的目錄外藥品，衛生部門給予社區10% 左右的調整權。

總體上看，這三個城市基層醫療機構「社區用藥目錄」的執行力度較大。在北京和天津，從受訪談機構的情況來看，目錄內藥品金額佔了藥品總金額的 85% 以上。

4.「社區用藥」

管理對基層醫療機構的影響，接受訪談的社區衛生服務機構認為，嚴格的用藥範圍管理造成了社區衛生服務機構病人的流失，儘管對不同規模的醫療機構影響不同。

例如，北京市東城區海運倉社區衛生服務中心僅有8名工作人員，無床位，平均每天的門診量為80～90人。對於該機構來說，因用藥控制導致的病人流失不太嚴重，據估計大概「有10%～20%的病人因為藥品不全到二、三級醫院去開藥」。但是在北京市朝陽區六里屯社區衛生服務中心，有衛生技術人員165人，病床150張，是由以前的二級醫療機構改造成社區衛生服務中心的。對該機構來說，因用藥控制導致的病人流失就比較嚴重了。該中心對病人的調研顯示，「社區衛生機構藥品不全或者不能報銷是病人向三級醫療機構轉診的最主要原因，也是病人不願意從三級醫院向下轉診的最主要原因。其次才是醫療技術的原因。」另外，成都市青羊區新華社區衛生服務中心也是以前的二級醫療機構改造成的社區衛生服務中心，擁有120個衛生技術人員，100多張床位。因為該機構不屬於衛生部門直屬的社區衛生機構，因此衛生部門並沒有嚴格控制其用藥，但是醫保部門規定只能報銷「社區用藥目錄」內藥品，這也在一定程度上導致了病人的流失。不過該中心的負責人也認為，醫保給予了他們另外一個方面的補償，即提高了社區衛生服務機構的報銷比例，這在很大程度上吸引了病人。

基本藥物生產廠商眾多，除了少數藥品外，絕大多數藥品都有多家廠商生產。這說明基本藥物市場監管的重點應是「保證質量、引導競爭」。如果基本藥物的質量能夠得到保證，那麼基本藥物的上游市場（並非零售市場）就會近似於完全競爭的市場。從這個意義上說，對基本藥物實行招標採購和統一配送並非政策的重點，況且這一政策可能造成購買方壟斷，破壞市場競爭。對於生產廠商數量較少、產量可能無法保證的少數藥品，可以實行國家藥品儲備以保障供應。

典型醫療機構中基本藥物銷售金額占藥品總費用的比例較低，僅為15%左右。如果要在短時期內大幅度提高基本藥物的使用比例還有一定的難度，會對臨床用藥造成較大衝擊。一個現實可操作的辦法是：規範臨床用藥，根據實際需要逐步提高基本藥物的使用比例。

根據北京、天津、成都三地基層醫療機構的經驗，全部強制性使用基本藥物並不可取，既不利於臨床合理用藥，也不利於引導病人到基層醫療機構就醫。尤其是基層醫療機構的技術水平和規模差異很大，一刀切地全部使用基本藥物缺乏科學依據。

參考文獻

[1] 國家發展與改革委員會.2009年藥品成本價格調查藥品生產企業、品種名單，2009

[2] 化學製藥工業協會信息部.化學製藥工業年度發展報告（2008年），2009

[3] 國家發展與改革委員會.國家發展與改革委員會關於開展藥品成本價格調查的通知（發改辦價格【2009】400號），2009

[4] 衛生部、國家發改委等.關於建立國家基本藥物制度的實施意見，2009-08-18

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