專家解讀 ▏高血壓基層管理指南7大要點

整理丨K小編

來源丨醫學界心血管頻道

據流行病學數據估計，高血壓人數高達3億，每年約有350萬人死於心腦血管疾病，佔總死亡原因的首位（41%）。值得指出的是，90%的高血壓患者分佈在城鎮社區和鄉村，因此，基層醫療單位的診療顯得尤為重要。

為提高基層高血壓的檢出、診斷評估、治療和管理工作，國家心血管病中心和高血壓聯盟編製了《高血壓基層管理指南（2014年修訂版）》（下文簡稱指南）。

醫生站App「醫聊圈」直播間（識別文末二維碼，快速加入醫聊圈）特邀請上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院高血壓科的左麗君教授，為我們詳細解讀該指南，以下是小編整理的重要內容。

1. 高血壓的檢出和診斷標準

提高高血壓的檢出率是高血壓防治的基礎，也是提高人群高血壓知曉率、治療率和控制率的第一步 。非同日3次測量，收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90 mmHg（家庭血壓≥135/85 mmHg；動脈血壓白天平均值≥135/85 mmHg 或24h平均值≥130/80 mmHg）即可診斷為高血壓。

指南建議健康成年人每2年至少測量1次血壓，最好每年測量1次；高血壓易患人群每半年測量血壓1次。左教授建議：「水銀血壓計、腕式血壓計測量血壓值存在一定的誤差，推薦使用經國際標準認證合格的上臂式自動（電子血壓計），有條件者可進行家庭血壓測量或動態血壓測量。」

血壓水平的定義及高血壓分級

註：1.若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準；2.單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分級；3.新指南和2009版指南同時推薦高血壓測量仍以診室血壓作為高血壓診斷的主要依據。

2. 心血管疾病預后危險分層評估

與2011版指南相比，新版指南簡化了高血壓的危險分層，具體內容見下表。

結合高血壓分級水平和其他危險因素、靶器官損害和疾病史可以量化預后危險分層。其中，3級高血壓（收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg）無論是否合併其他危險因素，危險分層均屬於高危。

簡化危險分層項目內容

根據心血管總體危險量化估計預后危險分層表

3. 高血壓的治療目標——降壓是硬道理

左教授強調：「一旦確診為高血壓，首先要排除腎臟病、原發性醛固酮增多等引起的繼發性高血壓（約佔全部高血壓5-10%），以利於制定針對性的治療策略。」

新版指南明確指出：「高血壓是一種以血壓持續升高為特徵的『心血管綜合征』。毫無疑問，高血壓治療的基本目標即血壓達標。在降壓的同時，綜合干預患者所有並存的危險因素和臨床疾患，從而預防腦卒中等併發症的發生。

① 一般高血壓患者降壓目標為140/90 mmHg 以下。

② 老年(≥65 歲)高血壓患者的血壓降至150/90 mmHg 以下；如果能耐受，可進一步降至140/90 mmHg 以下。

③ 一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標可以再適度降低。

在患者能耐受的情況下，推薦儘早將血壓降至目標值並堅持長期達標（對1-2 級高血壓，建議4 -12 周內血壓達標）。此外，臨床醫生應在患者開始治療后的2-4周及時評估降壓效果，如達標則維持治療，如未達標須及時調整用藥方案。

若患者治療耐受性差或老年患者，降壓不易過快過猛，達標時間可適當延長，以免出現體位性低血壓。

4. 高血壓藥物治療的時機

通過心血管疾病總體預后危險分層可以將高血壓患者分為低危、中危及高危。指南建議高危組高血壓患者應立即開始治療，而對於低危與中危患者，可以先隨訪監測血壓變化其他危險因素1個月/3個月，如發現患者的收縮壓≥140 mmHg 和（或）舒張壓≥90 mmHg也應考慮開始藥物治療，如收縮壓＜140 mmHg 和（或）舒張壓＜90 mmHg，可繼續監測，並建議採取合理膳食、限鹽少脂、適量運動、控制體重、戒煙限酒等生活方式干預措施。

初診高血壓患者的評估及啟動藥物治療流程圖

註：上圖中血壓指診室血壓，家庭或動態血壓白天為135/85mmHg相當於診室血壓140/90mmHg

5. 降壓藥物的治療原則

① 小劑量開始，后逐漸增加藥物劑量或聯合用藥；對2級以上的高血壓患者，起始可以用常規劑量。

② 盡量用長效葯，維持血壓相對穩定，以減少靶器官損害和心腦血管不良事件的發生率。

③ 聯合用藥，2級以上的高血壓患者或高危患者可以採用兩種或多種不同作用機制的降壓藥。

④ 個體化治療，根據具體情況選用適於患者的降壓藥。

主要降壓藥種類

降壓治療初始小劑量單葯或兩種藥物選用參考

降壓效果增強、副作用相互抵消是高血壓用藥聯合的主要目的，如：D-CCB聯合ARB，可以擴張小靜脈以減輕踝部水腫癥狀；利尿劑聯合加其他降壓藥物，可以減少血容量，使藥物的血葯濃度增加，能延長藥物有效作用時間。

降壓聯合治療方案推薦

此外，需注意的是，ACEI與β受體阻滯劑、ARB與β受體阻滯劑、ACEI與ARB 一般不常規推薦聯合使用。

6. 特殊人群的高血壓處理

① 老年高血壓降壓藥務必從小劑量開始，根據耐受性逐步降壓達標；對老年單純收縮期高者，應初始選用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑。

② 心力衰竭患者首選ACEI/ARB 、利尿劑、β受體阻滯劑。

③ 糖尿病患者首選ACEI或ARB，加用鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量β受體阻滯劑。

④ 腦血管疾病患者常選利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI/ARB。

⑤ 慢性腎臟病患者首選ACEI 或ARB ，必要時加袢利尿劑或長效鈣拮抗劑。

⑥ 冠心病心絞痛常用β受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑。心梗后首選β受體阻滯劑、ACEI，或加用醛固酮拮抗劑。

⑦ 周圍血管病常用鈣拮抗劑。

⑧ 難治性高血壓常用長效鈣拮抗劑、利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑等聯合治療，必要時聯合螺內酯和（或）α受體阻滯劑。

初診患者：

① 合併嚴重的臨床疾患或靶器官損害；② 患者年輕且血壓水平高達3級；③ 懷疑繼發性高血壓；④ 妊娠和哺乳期婦女；⑤ 懷疑白大衣高血壓的可能，需明確診斷者；⑥ 因診斷需要到上級醫院進一步檢查。

隨診患者：

① 按治療方案用藥2-3個月，血壓不達標者；② 血壓控制平穩的患者，再度出現血壓升高並難以控制者；③ 血壓波動較大，臨床處理有困難者；④ 隨訪過程中出現新的嚴重臨床疾患者；⑤ 患者服降壓藥后出現不能解釋或難以處理的不良反應；⑥ 高血壓伴發多重危險因素或靶器官損害而處理困難者。

① 高血壓診斷已明確；② 治療方案已確定；③ 血壓及伴隨臨床情況己控制穩定。

基層高血壓防治工作效果評估一定要因地制宜，循序漸進，可根據患者的血壓水平進行治療和管理，實行簡便的高血壓防治管理方案。

左教授建議：「未來應多開展基層醫療單位培訓作用，提高鄉村醫生的高血壓防治技能。此外，各級政府也應想方設法解決鄉村醫生的待遇。」

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