新醫聯體如何駛入快車道？

」

導讀

醫聯體不是新鮮事物，探討它以往的得失成敗，分析它在當下所面臨的問題，有助於它在我們這個醫療資源分配十分不均的國家儘快落地，儘早出力。

e醫療/魏東

醫聯體建設歷程回顧和新政梳理

不盡人意的嘗試

國內的醫聯體並不是一個新生事物，上世紀80年代就已出現，僅北京、上海、浙江等11個省市就嘗試了多種類型、多種形式的醫療協作聯合體。

起步雖早，但發展遲緩。歸其原因，大致有三點：一是當時國內患者看病自付比例比較高，第三方付費機制不健全；二是有效的分級診療體系遲遲沒有建立起來；三是國內醫生培養規範化程度低，由於基層缺乏優質的醫生，導致患者都湧入了大醫院。

縱觀國際，醫聯體的建設初衷基本上是：組建一個產權不統一、跨單位的醫聯體，主要是為了能共享資源、降低各醫院的成本；建立轉診系統，在系統內將客戶資源利用最大化，這就需要一個統一的醫院信息交換平台。

可以看出，開展醫聯體建設的具體國情與其相差甚大。醫療市場基本是「賣方市場」，人們對醫院診療的需求供不應求，醫院不用去考慮成本與客戶，當時國內醫院的信息化剛剛起步，尚無法支撐起複雜的業務需求。

進入到2012年之後，政府大力推動組建醫聯體，除了湧現出幾家樣板外，其餘大多數的成效也並不盡如人意。究其原因，在目前的財政補償下，大型公立醫院很難發自內心地支持基層首診、急慢分治，而醫聯體內部成員間由於激勵機制的缺失，沒了合作的基礎和保障，也就缺少真正的合作積極性。

而民眾對醫聯體也持高度觀望態度。據北京某報與某調查公司聯合進行的一項統計表明，2013年，北京72%的受訪者表示曾在社區醫院就診過，28%的受訪者從未在社區醫院就診；只有一半的被調查者患上感冒等小病會首選社區醫院，近四成患者仍然會選擇二級醫院甚至三級醫院；在社區醫院看過病的28.2%受訪者對醫生水平不太滿意。基層醫療衛生機構醫技落後是表面原因，深層原因是三級醫院不僅優質資源未能下沉，反而繼續產生強大的「虹吸」效應。

但是這並不妨礙醫聯體建設在全國內的廣泛實施。據國家衛計委的一項官方數據顯示，截至2016年底，全國已有205個地級以上城市開展了醫聯體建設試點工作，佔地級以上城市總數的60%以上。

重新點燃的火苗

一個人可以在吃喝住方面將就，但很難在健康方面將就。當前人民的生活水平正在由小康水平向中等發達階段過渡，對健康方面提出了非常高的要求。於是進入到2016年，隨著「健康2030」規劃綱要的提出，「讓人人享有基本衛生服務」的診療模式成為新一輪醫改的目標。而到了2017年兩會前後，醫聯體建設的有關話題再次引發了人們的高度關注。

2017年3月5日，在剛開幕的十二屆全國人大五次會議上，國務院總理李克強在作政府工作報告時提到，今年要深化醫療、醫保、醫藥聯動改革。

2017年3月11日，在十二屆全國人大五次會議新聞中心舉行的記者會上，國家衛生計生委主任李斌回答記者提出的關於「醫聯體」問題時指出，通過多種形式的醫聯體，進一步優化服務體系，放大優勢醫療資源效應，使得群眾在家門口也能夠看好病。

2017年4月12日，國務院總理李克強主持召開國務院常務會議，部署推進醫療聯合體建設，以深化體制機制改革為群眾提供優質便利醫療服務；

2017年4月14日舉行的國務院政策例行吹風會上，國務院醫改辦主任、國家衛生計生委副主任王賀勝介紹了《加強醫療聯合體建設和發展的指導意見》有關情況，醫聯體建設工作取得初步成效，基層的硬體和軟體得到進一步改善，患者就醫流向逐步變化。2016年，全國各類醫聯體上轉病例近千萬例次，同比增長62%；下轉260萬餘例次，同比增長117%。

2017年4月23日，國務院辦公廳發布的《關於推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》明確要求：10月底前所有三級公立醫院都要啟動醫聯體建設，且探索醫聯體內部統一招標、處方流動、藥品共享。

2017年5月3日，李克強總理強調指出，對符合條件的社會辦醫不得限制。

於是在此前後，全國20餘個省、市、區陸續出台了醫聯體建設方面的實施細則、工作方案、指導意見。從其制訂的舉措來看，都是圍繞統一標準的運營管理制度和職責規範，制定在各醫療機構之間實現分級醫療、雙向轉診、上下聯動、差異化服務、大型醫療設備共享和檢查結果互認的具體制度和措施。對醫聯體緊密型醫療機構人力資源進行統一管理，統籌專業學科發展、大型醫療設備購置及重要人才的引進等。

國家和地方層面相關政策的出台，標緻著醫聯體發展進入新階段！

新思路下的新目標

1

政府大力推動

國務院總理李克強2017年4月12日主持召開的國務院常務會議上，一項重要就是部署推進醫療聯合體建設。

會議指出，建設和發展醫聯體，是深化醫療醫保醫藥聯動改革、合理配置資源、使基層群眾享受優質便利醫療服務的重要舉措。一要破除行政區劃、財政投入、醫保支付、人事管理等方面存在的壁壘，全面啟動多種形式的醫聯體建設試點，因地制宜探索由三級公立醫院或業務能力較強的醫院、縣級醫院牽頭，組建不同級別、不同類別城鄉醫療機構或專科之間優勢互補、分工協作的醫聯體，大力發展面向基層和邊遠貧困地區的遠程醫療協作網。

二要推動優質醫療資源共享和下沉基層，通過派遣專家、專科共建、業務指導等提升基層醫療水平。在醫聯體內實現健康檔案、病歷等互聯互通，實行檢查結果互認、處方流動、藥品共享。建立醫學影像、檢查檢驗等中心，在醫聯體內提供一體化服務。不同醫聯體之間也要加強合作。

三要加快落實分級診療機制。以需求為導向做實家庭醫生簽約服務，年內把所有貧困人口納入服務範圍。鼓勵和引導居民到基層首診，上級醫院對簽約患者提供優先接診、檢查、住院等服務，暢通術后恢復期、重症穩定期等患者向下轉診通道。鼓勵護理院、專業康復機構等加入醫聯體。

四要加大政策支持。探索有利於醫療資源上下貫通的分配激勵機制。對縱向合作的醫聯體實行醫保總額付費等多種付費方式。將基層診療量佔比、雙向轉診比例、居民健康改善等指標納入績效考核。醫務人員在醫聯體內流動執業一般不需辦理相關手續。以改革創新更好滿足群眾疾病預防、方便就醫和護理康復等需求。

2

榜樣釋放力量

2017年4月14日舉行的國務院政策例行吹風會上，王賀勝介紹《加強醫療聯合體建設和發展的指導意見》有關情況，他介紹醫聯體建設過程逐步形成了四種較為成熟的模式：

一是以深圳羅湖醫療集團、江蘇鎮江康復醫療集團為代表的城市醫療集團模式。由三級公立醫院或者業務能力較強的醫院牽頭，聯合社區衛生服務機構等，形成資源共享、分工協作的管理模式。在醫聯體內以人才共享、技術支持、檢查互認、處方流動、服務銜接等為紐帶進行合作。

二是以安徽天長為代表的縣域醫療共同體模式。以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎的縣鄉一體化管理，與鄉村一體化有效銜接，形成縣鄉村三級醫療衛生機構分工協作機制。

三是以北京市兒童醫院兒科聯盟為代表的跨區域專科聯盟。由醫療機構特色專科技術力量為支撐，充分發揮醫學中心、臨床醫學研究中心及其協同網路的作用，以專科協作為紐帶，形成補位發展模式，提升疾病救治能力。

四是以中日友好醫院遠程醫療網路為代表的遠程醫療協作網。由公立醫院面向基層、邊遠和欠發達地區提供遠程醫療、遠程教學、遠程培訓等服務，利用信息化手段促進資源縱向流動，提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率。

3

目標引領方向

2017年4月23日，國務院辦公廳印發《關於推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（以下簡稱《意見》），全面啟動多種形式的醫療聯合體建設試點，醫聯體戰略在全國正式實施。

《意見》指出，2017年要全面啟動多種形式的醫聯體建設試點，三級公立醫院要全部參與併發揮引領作用，綜合醫改試點省份每個地市以及分級診療試點城市至少建成一個有明顯成效的醫聯體。到2020年，在總結試點經驗的基礎上，全面推進醫聯體建設，形成較為完善的醫聯體政策體系。所有二級公立醫院和政府辦基層醫療衛生機構全部參與醫聯體。

《意見》明確，地方各級人民政府要抓緊制定適合本地區醫聯體建設的實施意見或方案，明確醫聯體建設目標及時間進度，按時、保質完成工作任務，2017年6月底前各省（區、市）都要明確推進醫聯體建設的工作方案，10月底前所有三級公立醫院都要啟動醫聯體建設工作。同時要完善各項保障政策。進一步落實政府辦醫主體責任，探索對縱向合作的醫聯體等分工協作模式實行醫保總額付費等多種付費方式，完善人員保障和激勵機制，建立與醫聯體相適應的績效考核機制。各地要根據本地區分級診療制度建設實際情況，探索分區域、分層次組建多種形式的醫聯體，推動優質醫療資源向基層和邊遠貧困地區流動。根據社會辦醫療機構意願，可將其納入醫聯體。具體組織形式上，在城市主要組建醫療集團，在縣域主要組建醫療共同體，跨區域組建專科聯盟，在邊遠貧困地區發展遠程醫療協作網。

4

意義令人矚目

推進醫聯體建設具有重要的現實意義，主要表現在以下三個方面：

一是體現以人民為中心的發展思想。加強醫聯體建設和發展，建設好「百姓家門口的醫院」，強化基層醫療衛生機構居民健康守門人能力，方便了群眾就近就醫。同時，促進了醫療與預防、保健相銜接，使慢性病預防、治療、管理相結合，醫療衛生與養老服務相結合，可以推動衛生與健康事業發展從「以治病為中心」向「以健康為中心」轉變，逐步實現為人民群眾提供全方位、全周期健康服務的目標。

二是符合醫療服務體系的發展趨勢。通過建設和發展醫聯體，充分發揮區域內三級公立醫院的牽頭引領作用，引導不同級別、不同類別醫療機構建立目標明確、權責清晰的分工協作關係，促進優質醫療資源下沉，可以逐步解決現有醫療服務體系布局不完善、優質醫療資源不足和配置不合理等問題，推動形成分級診療制度，引導群眾基層首診、就近就醫。

三是有利於優質醫療資源的上下貫通。不斷推進縣級醫院綜合能力建設，加強社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院和村衛生室等基礎設施建設，讓基層醫療衛生機構的「硬體」水平顯著提升的同時，以醫聯體建設為突破口，可以逐步破除財政投入、醫保支付、人事管理等方面存在的壁壘，吸引二級以上公立醫院的技術骨幹和管理人才資源下沉基層，補上基層醫療衛生機構「軟體」的短板。

不得不考慮的問題

筆者認為，一個高效的醫聯體建成，絕非朝夕之功，也非僅憑一種或兩種的力量。必須給予它四個維度的支持，它才有一個光明的未來。

一是醫療技術維度，大醫院的醫療技術支撐小醫院，實現雙向轉診；二是利益維度，要平衡同一個醫聯體內不同醫院之間的利益；三是信息技術的維度，運用互聯互通的信息平台，提升各成員間的溝通；四是行政維度，實現分級診療，疾病診斷是重要的環節，通過醫院間統一的信息平台，可以方便的為患者進行線上診斷服務，根據病情需要合理處置，是在基層機構直接治療，或轉診到大中型醫院住院治療，可以在醫院信息平台直接做出相應的安排。

13億人民的健康問題，不可能都指望少數大醫院來解決。早日建成共享的醫聯體，擴大優質醫療資源的覆蓋範圍，形成合理的分級診療體系，才能一步步解決「看病難」、「看病貴」的老大難問題。

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