護士警惕：病人身上出現這種「花斑紋」，很兇險！

北京-ICU-護士：

看到這些圖片，第一感覺：這個患者的皮膚好可怕！我們不知道該患者的感染源在哪裡？但是，患者的感染性休克（內毒素性休克）是沒跑的了。

主要由於細菌及毒素作用所造成。常繼發於以釋放內毒素為主的革蘭陰性桿菌感染，如急性化膿性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻、泌尿系統感染及敗血症等。

感染性休克病人的臨床表現因血流動力學有低動力型或高動力型改變而各異。前者表現為冷休克，後者則表現為暖休克。冷休克時外周血管收縮；隨著病情的發展，病人表現為體溫降低、煩躁不安、神志淡漠或嗜睡、面色蒼白、發紺呈花斑樣、皮膚濕冷、脈搏細數、血壓降低、脈壓縮小和尿量驟減。

此時，這種病人往往意識模糊或昏迷；全身皮膚、黏膜明顯發紺，出現瘀點、瘀斑（花斑紋），四肢厥冷；脈搏微弱、血壓測不出、呼吸微弱或不規則、體溫不升；無尿；併發DIC者，可出現鼻腔、牙齦、內臟出血等。若出現進行性呼吸困難、煩躁、發紺，雖給予吸氧仍不能改善者，提示併發急性呼吸窘迫綜合征。此期病人常繼發多系統器官功能衰竭而死亡。

1、 健康史與相關因素 評估引起休克的原因。如有無腹痛和發熱，有無損傷或感染等。2、 身體狀況 評估病人全身和輔助檢查結果，了解休克的嚴重程度和判斷重要器官功能。

●意識和表情 病人有無興奮或煩躁不安；有無表情淡漠、意識淡漠、意識模糊、反應遲鈍、甚至昏迷；對刺激有無反應。●生命體征 感染性休克病人有高熱，若體溫突升至40°C以上或驟降至36 °C以下，常提示病情危重。●皮膚色澤及溫度 病人皮膚和口唇黏膜有無蒼白、發紺、呈花斑狀、四肢濕冷或乾燥潮紅、手足溫暖。補充血容量后，四肢有無轉暖、皮膚變乾燥。●尿量 護理評估的重點內容，是反映腎血流量灌注情況的重要指標之一。若病人尿量少於25ml/h，表明血容量不足。尿量大於30ml/h時，表明休克有改善。

3、 輔助檢查 了解各項實驗室檢查和血流動力學監測的結果，以助判斷病情和制定護理計劃。4、 心理和社會支持狀況 休克病人起病急，病情進展快，併發症多，加之搶救過程中使用的監護儀器較多，易使病人和家屬產生病情危重及面臨死亡的感受，出現不同程度的緊張、焦慮或恐懼，護士應注意評估病人及家屬的情緒變化、心理承受能力及對治療和預后的了解程度，並了解其引起不良反應的原因。

1、 體液不足 與大量失液有關。2、 氣體交換受損 與微循環障礙、缺氧和呼吸型態改變有關。3、 體溫異常 與感染、組織灌注不足有關。4、 有皮膚受損和意外受傷的危險 與微循環障礙、煩躁不安、意識不清、疲乏無力等有關。

1、 病人體液維持平衡，表現為生命體征平穩，尿量正常，面色紅潤、肢體溫暖。2、 病人微循環改善，呼吸道通暢，呼吸平穩，血氣分析結果維持在正常範圍。3、 病人體溫維持正常。4、 病人感染被及時發現和處理。5、 病人未發生意外損傷。

1、迅速補充血容量，維持體液平衡 維持靜脈通路，及時準確合理補液，若周圍血管穿刺困難時，果斷行中心靜脈穿刺插管。2、合理補液 根據心、肺、失血失液量、血壓及CVP值調整輸液量和速度。3、觀察病情變化 定時監測生命體征及CVP變化，並觀察病人的意識、面色、皮溫皮色及尿量變化，準確記錄出入量，動態監測尿量及尿比重，對臨床治療提供有力的臨床依據。4、改善組織灌注，促進氣體正常交換 取休克之中凹卧位。5、做好用藥護理 注意藥物的濃度和速度，做好用藥監測，嚴防血管活性藥物外滲，用藥過程中，注意觀察病人的心率變化及藥物的不良反應。6、維持有效的氣體交換 改善缺氧狀況，監測呼吸功能，避免誤吸、窒息，保持呼吸道通暢，觀察和防治感染。7、積極預防護理不良事件 加強基礎護理，預防壓瘡、非計劃性拔管、墜床、誤吸等。8、病人及家屬的心理護理 病人病情危重，預后極不樂觀，且救治費用巨大，護理上要注意與患方的護患溝通，同步跟進心理疏導。9、做好管道護理 該患者身上留置有股靜脈穿刺置管、尿管、氣管插管、胃管、氧管等多條管道，要做好標識、妥善固定，保持暢通，嚴防非計劃性拔管。

1、 病人體液是否得以平衡，生命體征是否平穩和尿量正常。2、 病人微循環是否改善（瘀斑是否消減）、呼吸平穩、血氣分析維持在正常範圍。3、 病人體溫是否維持正常。4、 病人感染被及時發現和有效控制。5、 評價病人皮膚黏膜的完整性，有無發生壓瘡、墜床、誤吸等護理不良事件。

外科護理學/曹偉新等主編.-4版.——北京：人民衛生出版社，2006.8

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