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卒中后癲癇怎麼辦?你們要的流程圖來啦!

卒中后癲癇怎麼辦?你們要的流程圖來啦!

卒中后癲癇的發生率為 2%-15%,在臨床上並不少見。遇到這樣的病人該如何診斷和治療呢?請看最新綜述的流程圖,帶你一圖讀懂!

卒中后癲癇(Poststroke epilepsy,以下簡稱PSE)是臨床常見疾病,也是中老年患者出現癲癇的最常見病因之一。PSE患者與其他結構-代謝性癲癇相比,在發病人群、抗癲癇藥物(antiepileptic drugs,AED)敏感性、藥物相互作用等方面都有較大差異。

為此,來自瑞典哥德堡大學的Johan Zelano教授對PSE的最新進展及未來發展方向進行了綜述總結,並發表在《Therapeutic Advances in Neurological Disorders》。Zelano教授基於循證醫學證據,率先建立了卒中后癲癇的風險分層流程圖。一起來看看吧:

圖1 卒中后癲癇的風險分層流程圖及缺血性卒中、腦出血、蛛網膜下腔出血后癲癇的藥物治療(不考慮其他原因導致的急性癲癇或癥狀性癲癇),癲癇發作風險通過選擇性觀察研究來預測,易受抗癲癇藥物,早發性和遲發性癲癇的界定時間、癲癇的診斷時間的影響。AED,抗癲癇藥物;ICH,腦出血;IS,缺血性卒中;SE,癲癇持續狀態;PSE,卒中后癲癇;SAH,蛛網膜下腔出血。

PSE發生率:腦出血Vs腦梗

據文獻報道, PSE長期累積風險為2%-15%。腦出血后早發和遲發性癲癇發作都比腦梗死後癲癇更常見,尤其是蛛網膜下腔出血(完全前循環梗死除外,其PSE發生率較腦出血高)。

非栓塞性腦梗死後在6-12個月間發生遲發性癲癇發作的概率約為2.7%。但是,隨著卒中后時間的延長,PSE的發生率逐漸上升。有研究表明,卒中后2年內PSE累積風險為8.2%;英國一項最大規模(隨訪3310名新診斷卒中患者)的PSE研究也顯示,卒中后發生癲癇的10年累積風險為12.4%。

PSE也分早發和遲發

卒中後為什麼會發生癲癇?前期研究表明,PSE的發病機制與其他結構-代謝性癲癇類似,包括炎症及突觸網路的重塑,以及可能受到的遺傳易感性的影響。

直至目前,有不少大型研究通常採用多元分析確定PSE的獨立風險因素,包括卒中嚴重程度、皮層癥狀、出血、完全前循環梗死、卒中發生年齡早、早發性癲癇發作等,但結論不一。

根據國際抗癲癇聯盟2014關於癲癇的定義,腦血管事件后7天之內出現的癲癇發作為卒中后早發性發作,而7天以後則定義為遲發性發作,二者的病因和癲癇複發風險不同(見圖1):早發性癲癇發作是局部代謝紊亂的結果;遲發性癲癇發作是卒中發作后大腦獲得致癇傾向,在卒中后一段時間之後出現。

用AED預防PSE,可能嗎?

由於卒中發病率高且易於識別,PSE的預防已成為一個熱議話題。

預防PSE最直接的方法是阻止或緩解最初卒中的發作,但目前很少有證據表明改善卒中管理以及一些干預措施如血壓管理、使用抗血栓藥物治療、使用高劑量他汀類藥物等能夠降低PSE發病率。

那麼,是否可以用抗癲癇藥物(AED)預防PSE呢?

臨床實踐證明,使用AED預防PSE是困難的。儘管如此,臨床中還是有些針對高風險人群PSE預防方面的嘗試。

例如,針對ICH患者,使用丙戊酸治療1個月,降低了早發性癲癇發作頻率,但對癲癇的進展無影響。一項觀察性流行病學研究表明,噻嗪類利尿劑和呋塞米似乎可降低發作風險。其他具有潛在抗癇性的候選藥物包括左乙拉西坦和他汀類。

Zelano教授在綜述中指出,不推薦採用AED初始預防,除非是某些腦葉出血患者。

展望未來,要想更好預防卒中后癲癇的發生,生物標記物篩選可能是潛在的研究方向,包括腦損傷或炎症相關的血液檢查、MRI(包括功能MRI)、高頻振蕩、經顱磁刺激、腦磁圖等。

發生了PSE,怎麼治?

當發生了PSE后,我們需要根據癲癇發作的類型確定治療療程(圖1)。

1、對於卒中后出現癲癇持續狀態(SE)的患者,需要延長治療時間,進行長程治療。研究表明,與可自行緩解的首次發作相比,癲癇持續狀態患者隨後非誘發性發作的10年累積發生率似乎增加2-3倍,具有非常高的再發風險。

2、對於早發性癲癇發作反覆出現或腦出血、蛛網膜下腔出血后的一次癲癇發作,可進行短期AED治療。早發性癲癇可能是遲發性癲癇的危險因素(至少對於蛛網膜下腔出血來說),但這種風險並不比一次不明原因的發作風險高,這樣看來,短期治療后停用AED是合理的。

3、而對於遲發性發作,需要在做出卒中后癲癇診斷的基礎上,給予長程的抗癲癇藥物治療。同時,應告知患者較高的再發風險並提供預防措施,如加強日常管理、減少移動。

那麼,選何種抗癲癇藥物進行治療呢?既往研究常推薦選擇卡馬西平、苯妥英鈉,但基於現有研究證據,推薦左乙拉西坦、拉莫三嗪為PSE治療的一線藥物,有些情況下也可考慮加巴噴丁。

研究表明,卡馬西平等鈉離子通道阻滯劑具有酶誘導、致心律失常等作用,對於老年患者不是理想的選擇。新型AED如奧卡西平、艾司利卡西平、拉科醯胺的應用尚不明確。

除了藥物治療,綜述中也強調對於PSE患者要加強護理,通過團隊合作處理共患病,並預防相關的複雜問題。

PSE治療效果如何?

通常認為,PSE易於管理,單葯治療即可有效控制發作。一項小型研究表明,約有三分之二的患者可實現持續無發作,與普通癲癇患者人群類似。

PSE是否會導致死亡風險增加呢?目前尚不確定。直觀上認為,癲癇發作本身對年輕患者死亡率的影響較大,而AED治療帶來的血管風險對老年患者影響更大。因此,未來還需要綜合考慮卒中嚴重程度和併發症的大型研究,以評估PSE對不同的患者人群的實際影響。

另外,PSE是否會對患者的神經功能和康復有影響?目前尚不明確。一項多變數分析表明,PSE與腦梗死後的不良結局獨立相關。但另一項研究表明,未發現癲癇發作與患者康復之間的顯著關聯。但由於部分患者使用了AED治療,因此,很難評估PSE發作對患者神經功能的影響。

學習筆記

1、通常而言,腦出血后早發和遲發性癲癇發作都比腦梗死後癲癇更常見,尤其是蛛網膜下腔出血。

2、PSE的發病機制與其他結構-代謝性癲癇類似。腦血管事件后7天之內出現的癲癇發作為卒中后早發性發作,而7天以後則定義為遲發性發作,二者的病因和癲癇複發風險不同。

3、不推薦採用AED初始預防,除非是某些腦葉出血患者。

4、推薦早發性發作后,短期使用抗癲癇藥物;而遲發性發作,需要作卒中后癲癇診斷,給予長程的抗癲癇藥物治療。

5、考慮到療效、安全性、藥物相互作用等因素,推薦左乙拉西坦、拉莫三嗪為PSE治療的一線藥物。

參考文獻:

Zelano J. Poststroke epilepsy: update and future directions. Ther Adv Neurol Disord. 2016 Sep;9(5):424-35.

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