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要管理醫療服務 醫保部門該怎麼做?

從職工醫保改革開始,以政事分開為原則建立了醫保經辦機構,具體承擔事務性的醫保管理服務功能,與醫保行政機構的行政管理一起,共同推動了醫保制度改革和建設。

不過,隨著全民醫保的實現,特別是在醫療服務體系結構失衡、醫療服務行為失范、醫療費用過快增長的情況下,醫保經辦機構的醫療服務購買功能日益凸顯,醫保經辦機構需要更多地、甚至更主要地履行參保人利益代表方的角色,通過「積極的購買」,也就是積極推進支付方式改革,來約束醫療服務行為,引導醫療資源合理配置,保障參保人獲得技術適宜、價格合理、質量可靠的醫療服務。

當前,醫保經辦機構在履行參保人代理人、服務購買者的角色方面確實存在一些問題和不足。醫保經辦機構在用人和收入分配方面大大受到制約,僵化的編製管理、捉襟見肘的財政經費保障使得醫保經辦機構難以根據經辦管理業務的需要獲得相匹配的人力資源和管理經費,參公管理事業單位的行政等級制工資制度也使得醫保經辦機構無法吸引和留住高水平的專業人才,從而大大影響到醫保經辦專業化水平的提高。

另外,收入分配缺乏激勵機制也大大影響到醫保經辦機構主動、積極加強醫療服務管理的動力。因此,醫保經辦機構確實需要進行改革,以適應經辦管理的現實需要和角色的轉變。

法人化是醫保經辦機構改革的趨勢所在。所謂法人化,就是實行醫保經辦機構管辦分開,成為社會法人,醫保經辦機構充分代表參保人利益,獨立、自主履行醫療服務購買者、約束者的角色。不過,實現醫保經辦機構的法人化可能還需要一個較長的過程,不可一蹴而就。

目前醫療服務體系仍然以公立醫療機構為主,而且公立醫療機構管辦分開也尚未實質性推進。面對嚴重壟斷且行政化管理色彩濃厚的公立醫療服務體系,醫保經辦機構不僅需要市場購買的力量,也需要一定的行政監管力量,同時還要與醫保行政機構的行政監督管理相互配合,才能發揮出約束醫療服務行為、控制醫療費用增長、引導醫療資源合理配置的作用。

當前,醫保經辦機構更需要的是在既有的管理體制之下,大力推進運行機制改革,也就是對參公管理事業單位體制機制進行一定的改革,通過建立靈活的用人機制和相應的激勵約束機制,並充分利用信息化和大數據,以提高管理能力和專業化水平,激發積極購買服務和加強監管的動力。另外,也需要增強醫保經辦機構的社會屬性,引入參保人、參保單位等社會力量參與醫保經辦機構的管理,使之更好、更積極地履行參保人代理人的角色。

隨著公立醫療機構真正實現管辦分開、法人化治理,以及醫保制度相對成熟定型,醫保經辦機構再適時推進管辦分離,實行法人化管理,獨立發揮參保人代理人和醫療服務購買者的角色,與相互競爭的醫療服務提供方形成平等的公共契約關係,更好地履行醫保基金守護者、醫療服務行為約束者和醫療資源調節者的多重功能,從而促進醫療保險與醫療服務的協調發展。

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