search
尋找貓咪~QQ 地點 桃園市桃園區 Taoyuan , Taoyuan

「多點執業」的困境與破局

李天天:我們發現越來越多的醫院開始重視醫生職業環境的打造。隨著醫改的深入,多點執業相關政策的發布,醫生可以選擇的執業機會也比以前更多。 然而,多點執業的落地,推進不如預期,現在到底面臨哪些困境,又如何破局呢? 下面我們進入今天的圓桌論壇,有請廖新波廳長、朱恆鵬教授、趙平院長三位大咖上台聊一聊多點執業。

我們討論的主題是關於多點執業的困境與破局。首先我想問一下趙院長,在您的幻燈片中關於「養兒子」還是「招女婿」引起了我的注意,如果只能二選一,您傾向什麼?

趙平:醫院以「養兒子」為主,但是不能排除「招女婿」。一般來說,醫院包含醫院和研究所,研究所外聘人員做科研沒有太大問題,但如果從外面招人做主任,則會遭到強大的抵制,排異反應會很強烈。

李天天:如果您的「兒子」說想給別人當「兒子」,您同意嗎?

趙平:我的辦公室有個很特殊的獎狀——金牌主持人,當初有一場辯論,辯論是在長沙,一方是院長,另一方是主任,原本開會即使想法不一樣也不至於掐架,但是這回辯論雙方爭執激烈,主任們堅持認為他們是教授,可以多點執業,而院長認為不能多點執業,你想多點執業就得離開醫院,雙方爭執到急眼。這就說明多點執業這個問題比你想象得更加尖銳,多點執業可能會摧毀公立醫院的百分之五十。

李天天:您認為多點執業對公立醫院是一個挑戰,或者是一個打擊。朱教授,您認為呢?

朱恆鵬:我其實認可趙院長的判斷,多點執業是不想改革又想開口子的做法,可以說政府既想做,又覺得很難改革。嚴格來說,這個政策是違規的,因為醫院作為一個獨立法人機構,是有用人制度權,這是法律上明確的。所以醫生可不可以多點執業是院長的權利。 公立醫院的態度,是不願意多點執業。實際上理想的人才格局,既談不上是兒子,也談不上是女婿。人力、人員、人才這三種裡頭,人才是不會成為任何人的兒子和女婿,哪個地方給的地位高,能實現價值就去哪裡。大家看電視連續劇,一群知識分子今天跑到這個國家當宰相,明天跑到那個國家當宰相,燕國跑到齊國當宰相,齊國的宰相到秦國當宰相,如果現在的英國總理跑到這,我們能任他做的總理嗎?秦國以後到今天,特別是建國以後,我們形成路徑依賴,一般認為人就是我的。「單位人」是建國以後的,在台灣沒有「單位人」,但是也存在類似的情況。所以多點執業是很難推進的。 李天天:未來幾年會出現鬆動嗎?

朱恆鵬:2009 年正式提出這個改革,現在是第八個年頭了,我認為這個政策很難推,最後當醫生到了一定的地步,他可以跟趙院長說,簽合同,三天在你這裡工作,兩天到別的醫院工作,你答應就簽,不答應就另找工作。趙院長現在的心態是,要麼專職要麼滾蛋。

李天天:廖廳,前兩天在成都參加了大會,您是主持人,我是參加討論的嘉賓,從醫生集團的發展過程來說,我們也看到了絕大多數的醫生集團是兼職的,是所謂雙跨的狀態,我同事在體制內,體制外又做醫生集團,體制內體制外雙化,可能都有自己的選擇空間。 您不是太願意用多點執業的說法,從您的報告中可以看到您有更宏大的設想,變成平台型的醫院。我想請您談談對多點執業或者醫生集團的想法。

廖新波:醫生集團在相對慢了一點,醫生集團可以說是小組,我更傾向一種小組,這種小組是有一組志同道合或者專業相近或者相連的幾個人組成的醫療小組。這種小組在美國很多,他們跟保險公司簽合約,跟醫院簽合約,首先是以社會人的狀態,不是單位人,不管是僱員,還是醫生集團和醫院簽訂的合作夥伴,本身他就是社會人。 剛才兩位談的我認同,目前在有法律的障礙,甚至是一些企業的雇傭契約的障礙。比如說李碧菁女士不允許醫生三心兩意幹活,很多醫院都希望安心在這裡工作,這是就業的一種僱主的關係。 更多的醫院是一種平台的形式,門是敞開的,歡迎一些醫生團隊進入醫院,有短期、長期、兼職等各種形式,支付關係是由醫保支付,跟醫院沒有發生太多利益關係,主要的利益關係是租用手術室、按時間付費。 所以說,的醫生不管是多點執業還是醫生集團,首先要解決的是契約問題。不管是短期、長期、兼職,都要根據契約的要求,不能為第三個醫院服務的話,那你就走,或者說每周一到周五必須在醫院工作,周六、周日就是自己的時間。 我是比較寬容的態度,目前國家鼓勵多點執業,我認為不在多點,而是通過多點的一種過渡時期也好,模糊概念也好,使醫生有一個流動的機會,去選擇自己合適的平台,就和「女婿」、「兒子」一樣,趙院長更喜歡的是「兒子」,因為他是自己培養,是建設銀行,也許我進了醫院,我喜歡「女婿」,我是招商銀行,我提供的是一個用武的平台,你要什麼我為你提供。這就是多元化,沒有好和不好的區別,我預計將來醫院越來越小,站在衛生部門的角度,應該是父親的關係,培養專家並送出去,而不是留在家裡,有本事的兒子都是走出去的。這是我的一個觀點。 李天天:您總結下來還是希望有法規制度上的規範,明確這種契約精神,據我所知,醫生求職找工作,跟醫院簽合同,這種契約的主動權是掌握在醫院,作為醫院來說,不太可能會在這個階段在契約中寫出來允許你怎麼樣地出去做,這種情況下,又陷入到死循環,醫生在契約中得不到解放。

廖新波:所以說衛生部門出了一個不用醫院允許可以多點執業的政策,我認為是不可行的,是一紙空文,沒有約束力。 一個醫生要看院長的面子,更多的是不通知也不告知我是多點執業,而是沿用傳統的主線,睜隻眼閉隻眼,出了事情你自己擔著。還有體制內的醫生做醫生集團,好像與契約精神有點違背,當然有些醫院的院長大都支持多點執業,但是科主任不要當,科研基金不要拿,出國機會不要了,這也是一種約束,是順應國家倡導的多點執業,但是沒有章程遵循的話只能是這樣。 不是批評大家做醫聯體,你可以做,但是絕對走不遠。華西舉起體制內醫生集團的旗幟,我認為是盜用了醫生集團的名義,其實他們更多的是通過自己的影響招更多的人參加他們醫院做醫聯體的事情,如果你真的是在醫院集團里,必須同級醫生、同樣地位、同樣待遇,這才體現醫生的價值,如果沒有的話,這個醫院集團是空的。

李天天:趙院長,腫瘤醫院有沒有形成醫生自發的類似醫生集團的組織,您對醫生集團這樣一個新出現的事物怎麼看待?

趙平:目前還不像其他的,比如說張強的醫院集團,他們都找過我,目前我所知道的是原來一位衛生部的老副部長,他想組織婦科腫瘤的醫院集團,我講講這件事情的來龍去脈。 剛才有人在報告里回顧地很清楚,50 年代、60 年代不存在這個問題,那時候講的是會診,會診也不屬於誰,也沒有必要註冊,那麼人家請你去,給錢要去,不給錢也要去,公家到現在為止,會診費仍然是 40 塊錢,現在部長有緊急情況需要請大醫院的人會診,人家說我很忙。 後來,高強當部長的時候出台文件,不許醫生早歇,我在中央廣播電視台做了兩個小時的節目,專門對這個問題在全國進行互動,以後沒有人敢過多地說這個話。 我們驚訝地發現,95% 以上的老百姓都支持大醫院的醫生到基層做手術,所以衛生部也不敢再說話了。那麼老百姓一個沒法辯駁的觀點,就是說現在的優質醫療資源都在大城市,都在北上廣,我們憑什麼不能享受這些資源,我們自己願意出錢,為什麼你們還反對?所以出台的衛生部條例不了了之。 第三輪,實際上現在多點執業是國務院的主意,國家的層面上,他們更多地希望我們的醫生能夠向下,要多支持基層醫院、縣醫院,但是這種支持號召用處不大,真正的多點執業的意義是今天的民營醫院。 目前的優質醫療資源,也就是人才被牢牢地吸在公立醫院的大盤子里。現在民營醫院個數超過公立醫院,佔到 53%,但是工作能力不到 20%,優質人力資源不到 10%。為什麼中央一定要發展社會資本,積極引導他們進入醫療行業。因為我們醫改以後,我們實行全民醫療保障,激發了老百姓壓制已久的就醫需求,我們現在 70 多億的診療人次,導致 2005 年只有 8900 億的經費,2015 年的準確數字超過 4 萬億,今年的數字我還沒有拿到,政府的所佔比例已經超過 30%。 按照世界衛生組織的規則,老百姓自付的比例在總數里不能超過 30%,2000 年是 59%,現在是 29%,剩下的 71%,政府不出就得社會資本出,社會資本不出就得政府出。上一任的財政部長多次抱怨這個事,那麼政府托不起了怎麼辦?用 6% 的 GDP 怎麼能托起 13 億人的醫療? 接下來談談民營資本,民營資本沒有人才正規進入的渠道,自己沒有醫學院,如果沒有人才的話,剛畢業的孩子看不了病。問題就出在這裡,如果解決不了這個問題,這個就是瓶頸。 你們認為這件事情不能解決,目前爭論特別大,公立醫院的院長在政協會上公開向總理髮難,這個問題並不是絕對解決不了。一個解決方式就是從公立醫院的陣營中,有些人站出來做這個事,比如說霍勇,又是院士又是政協委員,能怎麼辦?所以說有些時候裂變從這開始。

李天天:體系內的變化不會一夜之間顛覆,是從先吃螃蟹的人開始。我理解的是多點執業還是有破局之道,但是我們要耐心等待。除了您剛才說的要有意識地建品牌,是因為競爭所致,還有其他的原因促使他們這麼做嗎?

朱恆鵬:它反映我們對這個世界的基本看法,大家知道人之初性本善,人都沒有爭論清楚,西方人有不同的看法,我其實無所謂性本善、本惡的看法,人其實是很懶散的,如果通過懶散幹壞事賺錢,說自己很好地為人民服務,這個很難。西方有句話很好,三個撒旦比一個上帝好。 我們看到民營醫院的競爭策略,說是坑蒙拐騙。後來大家發現,原來這個事情要長期幹下去。那麼怎麼辦?就開始慢慢建品牌,民營醫院數量最高的時候比現在還多,後來有的醫院倒閉,有的醫院合併,然後開始出現醫院集團整合。這是我所擔心的事情,一旦一個地區出現醫院集團開始整合的時候,有壟斷地位的時候,丁香園肯定有體會,一個企業一旦做大,與品牌無關,如果宿遷出了大的醫院集團,那麼政府在管理上要有所防範。此前看到的自由競爭的格局到現在的局面,這個案例很值得研究。

李天天:總結剛才三位嘉賓的觀點,對多點執業我們怎麼樣去推動、破局:第一,完善的契約精神、契約制度的重新制定;第二,希望有更多的優質民營醫療機構、民營資本進入,特別是由院士領銜的團隊可能會更好地去撬動多點執業;第三,良性競爭的局面的產生和維護。 從我個人的觀點來說,也有一點小小的體會,我們經常會籠統地講公立醫院的醫生服務態度冷漠,溝通技巧不是很好,從我觀察到的,很多出來多點執業或者離開體制內進入到私立醫院以後,我不能說所有人都這樣,但是我確實關注到有相當一部分比例的醫生反而工作態度、情商表現得更好,跟原來在公立醫院的服務態度相比,簡直是天壤之別。 一個環境的變化,特別是多點執業的變化,能夠體現醫生真正的服務價值,能給醫生真正帶來服務商的尊嚴和體面收入的時候,他也會調整接人待物的方式。 希望前面提出的三點在近期或者不遠將來能得到滿足,在法律上、在市場競爭上,在這種服務的形態都會出現新的變化,那麼才會出現最後我們所期望的醫生多點執業或者人才進行有序流動的局面,而不是我們等著政府出政策,政府出再多的政策,還是在落實方面出現各種各樣的障礙。

下面進入提問環節,可以向台上的嘉賓提問。

提問:我是從體制內變到體制外,還有從體制外變到體制內,我在這次醫院發展大會上提個建議,我們在社會輿論層面,第一,公立醫院和私立醫院,我們是否要刻意強調這個問題?因為現在很多醫院,社會資本投資的醫院,實際上有很多公益的成分,有很多是國家資本在做,作為這種資本辦的醫院,不是真正意義上的私立醫院。 第二,站在我們現在的改革裡面,我覺得盈利醫院和非盈利醫院比公立醫院、私立醫院更重要。雖然不是體制內的,但是和體制內的乾的是一樣的事。那就牽扯到多點執業的醫院,我以前是醫生,我想提一個個人問題,如果站在醫生的個人角度讓你選擇,原來我們是沒有選擇的,發展到現在,我們作為一個醫生多了一個選擇,是好事還是壞事。

趙平:這個問題我想先回答前半部分,你講為什麼要強化是公立還是民營,因為我們是共產黨領導的國家,醫療衛生是最後一個有公有私的陣地,我們現在強化這個問題,原因在於我們無知,我要告訴你一個讓你非常跌眼鏡的結論,在英國是老牌資本主義的典型代表,在這個國家 93% 到 95% 的醫院都是政府醫院,所以說強化公私是一種不明智的選擇。 第二,你現在讓我再選擇,如果我能變成 50 歲的年紀,是選擇在公立醫院還是民營醫院工作,我會毫不猶豫地告訴你,在公立醫院工作,因為兩者之間的條件差別太大了。我在學會協會有十幾個主任委員、副主任委員的職務,那麼我要跟你講一個例子,某位大咖由公立醫院到民營醫院以後,他的主任委員就不能再當了,這種歧視是客觀存在的。

李天天:非常好的問題,也是非常好的回答,我們現在徵集第二個問題。 提問:多點執業某種程度上以一種自發的形式早就存在,但是不是制度化的多點執業,這是第一。 第二,關於多點執業,我想這裡有四個方面,政府、醫院、醫生、患者。政府想解決醫患資源解決、流動性比較差的問題,解決老百姓對醫療服務需求的問題;醫院想自己能發展,醫生水平很高,但是假如涉及到切身利益的時候,醫生肯定會有想法,所以會產生限制,醫生想更多地實現自己的價值;患者想得到更快更好的服務,所以患者的需求是正當,醫生想體現自己的價值也是正當的,政府的願望是美好的,但是關鍵是醫院。現在所謂多點執業的問題,就是公立醫院佔用大型優質醫院的資源,對政府的號召要響應,但在某些涉及切身利益的時候,又不捨得把肉拿出去。 關鍵的是國家應該出台更多的政策,讓公立醫院充分發展起來,發展起來以後,假如私立醫院非常好,一樣可以有國際性的委員,有這種私立能夠承接研究、臨床、教學等方面的問題,多點執業根本不是問題,根本的問題是發展,我們國家的出台政策,充分發展民營醫院,讓民營資本更多地、有序地進入市場,種種問題都可以解決。

李天天:謝謝!現在看起來做莊的還是公立醫院,公立醫院推動這項變化的動力不是特彆強,您的觀點是要大力發展民營醫療機構,以此來倒逼。

提問:朱院長提出了很多思維的素材,很多東西都是倒逼的,主動放棄利益是很困難的,只有民營醫院發展了,自然而然就不是問題。

李天天:謝謝您的評論,現在提最後一個問題。 提問:我是上海交通大學的醫學博士,今天碰巧在這裡玩,就來聽了這個會,我覺得我很幸運,今天見了這麼多院長、領導、大咖。剛才聽到趙院長對多點執業、自由職業的觀點,您的態度是不支持,不知道是否在這個位置上不好說出這個想法還是您確實這麼想。我們改革開放是因為自由了,所以經濟上去了,醫療為什麼有這麼多問題?我覺得就是管太多,管太多就是極端,您說英國的例子,因為是公立的居多,我也能說出很多,像古巴,它就是國營的,滿意度也很高。存在就是合理的,現在很多存在的現象未必是對的,需要一些改革者的勇氣,還有私立醫院要爭氣,倒逼你們必須改,既得利益者要主動放棄是很難,得讓他不得不放棄妥協。 第二,很多東西還是要放開,自由去選,很多好的東西會出來,混亂是階段性的過程。整個市場經濟的體系已經建立起來,甚至可以引領世界的發展。這麼大體量,只要自由,有很多世界性的創新會有的。公立醫院現在有這麼大的資源,大家不應該把它握起來,這是整個社會的,整個文明的,是整個世界的。

李天天:希望台上三位嘉賓都回答一下。

趙平:您認為我是公立醫院院長的角度看問題,這就達到我今天的目的,但是我另外一個身份是社會資本辦醫協會腫瘤專業委員的會長,而且是創始人,很多民營腫瘤醫院都歸我管了。 另外,我要說一下,在這個問題上來說,如果醫生真的可以自由流動,我可以告訴你一個結果,這個結果就是一個醫院有價值的醫生都會被民營醫院吸引,我舉個例子,湖北有一家民營醫院用了一個人,這個人的年薪是 300 萬,那麼在座的所有公立醫院,你們能夠給誰 300 萬?我的醫院經營狀態是非常好的,到現在為止沒有一個人超過 100 萬。這是 100 萬和 300 萬的區別。 再一個問題,你提到古巴,古巴的衛生部長邀請我去,給了我所謂名譽院士的東西,我親自到那考察,而且到那做的報告,古巴的體制跟英國、印度、朝鮮、加拿大、台灣都是屬於一個體系,全民醫療免費體系。關於醫療質量,在古巴放射治療要等半年,換句話說,80% 的人已經不需要做了。英國同樣有這樣的問題,這就是全民醫療體制沒有足夠的錢,那隻能靠推延。 最後,我想說的一個問題,古巴人的感受問題,如果下次可以把我在古巴看到的東西給你們展示,古巴人民的感受和我小時候的感受一模一樣,我小時候的感受,我們是生在國旗下,長在蜜糖中。我在國外的時候,朝鮮的留學生跟波蘭留學生的對話,他們講,波蘭的留學生請朝鮮人到家裡吃土豆燒牛肉,他們就說,你們還有這麼多牛肉吃,不是要把你們的牛肉吃光了嗎?我們的領袖說過,現在全世界只有朝鮮人能吃得上肉。

朱恆鵬:趙平院長是典型的北京人,天子腳下長大的,趙平和北京的方針是典型的,這個話他一定要說,但是不便說,他會用很含蓄的話說的。第二點,點評一下你,你說你是博士生,我正好算是博導,人資歷大了,就愛育人為師,今天的機會對你很難得,你應該是提問而不是評論,你應該學習而不是發表你的觀點,年輕人愛發表自己的觀點,其實年輕人不能改變世界,這個世界是由年長者和老人說了算的。你的觀點我們不在意,而你的問題我們會有回答,你會有收穫。 剛才的嘉賓講公有制、私有制、多點執業,大家都沒有反思過醫療這個行業的特徵,醫療這個行業是醫生主導的,如果用傳統的話說,其他的行業是資本剝削勞動,醫療是勞動剝削資本的。古巴沒有那麼好,那是吹,你不要相信社會組織的話,他們是二流左派構成的組織,如果考慮這個世界上醫療衛生體制的好與壞,你要看美國和歐洲發達國家的專家的文章,世界一流的衛生經濟學家不會去世界組織的,古巴真的沒有那麼好。趙院長沒好意思告訴你他看到的真相是什麼,而是說和小時候一樣。 醫生這個行業是醫生說了算的,所以醫生天然地適合自由職業,當醫生剝削資本家的時候,公立私立又有什麼?盈利非盈利又有什麼?人都是有情懷的,到了馬雲的資產,絕對是要做慈善的,因為錢的邊際效應是遞減的,當你什麼都不缺的時候,你就知道要干好事了。所以醫生是自由職業,他是這麼一個群體。 大家講發展民營醫院,這方式是對的,但是不是要點,如果你們有機會發表政策建議的話,對於衛生,我的建議是管住醫生資質,不能誰都能當,除了這個爭取的政策一條就可以,凡是有醫生資質的醫生,最近五年沒有離開臨床的,願意開診所就開診所,願意開醫院就開醫院,醫生開診所、開醫院不需要衛生審批,只需要工商登記,有這條全部打開。

李天天:謝謝朱教授又一次犀利的發言,最後請廖廳作總結。

廖新波:天天最了解我的心,我從他的問題和評論來看,沒有那麼犀利地去評你,我用我目前研究的思維,首先我們國家走什麼方向,社會主義路是不能丟的,但是要加上市場機制,類似像醫療體制改革沒有尋哪一個國家之路去走,如果按照我的選擇,我認為還是適宜去選英國這樣的一種,不是照搬,英國的醫院是公立醫院,但是這點我不認同一定要有公立醫院。 第二,我最認同的是診所是由私人提供的,基本醫療都是由私人提供的,只有他們才能解決最基層的東西,最常見的東西,因此只有醫生是自由人的身份才能實現這樣的一種狀態,醫生多點執業只是一個過渡,人們都認為是一個過渡,而實際上實現了醫生自由的選擇。美國為什麼從個人職業到醫院又到醫院集團,最後醫院集團又跟醫院的一種合作,就是從醫生的價值、社會地位去定位的,醫生開始既是管理者,又是操作者,他很難,因為他付出了很多,最後為什麼回到醫院去?因為他的價值已經局限了,不管在公立醫院、私立醫院相差沒有多大,所以總的評價,剛才講的醫院是誰辦的不重要,重要的是我們提供一種什麼服務,或者政府通過一種什麼途徑去辦醫院還是買服務,是選擇一條比較經濟的方法。 第三,對人才流動我是主張的,可能趙院長長期擁有這麼多寶貝,他不捨得讓他流出社會,因為培養出來確確實實很辛苦,但是如果我作為北京的衛生局長,我希望趙院長放他們出去,醫聯體。所以醫聯體目前就是政府試圖通過大型公立醫院去支持基層醫療單位,但是這樣的一種機構,這樣的一種模式行不行得通?又回到醫生,所以朱教授講的醫生是主體,醫生能否流動不是行政派去就可以的,通過市場的機制,比如說同一個病種,同一個收費,再一個地區里不存在大醫院、小醫院,是另外一種談判機制,比如說跟政府談判人才培養,跟醫保談判我有更安全的一種保證或者什麼東西,提供一種服務。基本的 DRG 付費是一致的。醫生不因為他在腫瘤醫院主任、教授就是這個價,在二級醫院就是這個價,醫生肯定流動不了,所以支付制度改革以後,就是通過市場來調節這些醫生的選擇,我選擇在科學院腫瘤醫院還是在河南腫瘤醫院呢?就自己選擇。做醫生來說,首先要歷練,至少爭取在大醫院裡刻苦培訓,認真學習前輩的技術和思維。至於是不是要留在大醫院是不可能的,我今天的幻燈片是「新醫改下」的,而不是我自己人為的。將來大醫院不會留更多的人才,你就培養的人才放他們出去。

李天天:非常感謝現場的嘉賓和剛才提問的觀眾,讓我們用掌聲再次謝謝他們!

文章談話內容摘自「丁香園」。詳情歡迎資訊「中公醫考網」!



熱門推薦

本文由 yidianzixun 提供 原文連結

寵物協尋 相信 終究能找到回家的路
寫了7763篇文章,獲得2次喜歡
留言回覆
回覆
精彩推薦