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【圖說】冠脈分叉病變讀圖要點

【圖說】冠脈分叉病變讀圖要點

冠狀動脈分叉病變雖然只佔介入治療冠脈病變的20%左右,但冠脈分叉病變介入治療策略是每個術者面臨的重要問題,而冠脈分叉病變讀圖結果決定著治療策略。在近期結束的第十四屆心臟影像及心臟干預大會(CICI2017)上,廣州紅十字會醫院李麗教授向與會者分享了冠脈分叉病變讀圖要點。

廣州紅十字會醫院李麗教授

在進行冠狀動脈分叉病變造影前,我們需要考慮以下問題:是干預還是不干預以及如何干預,尤其是分支血管是否要進行干預;如何保護邊支,用何種術式等。涉及考慮的因素包括病變分型、邊支大小、分叉角度和斑塊位置等。在進行冠脈分叉病變造影時,術者要注意進行多體位照相,將病變暴露清楚。

一、病變分型

造影分型有多種,比較常用的為Medina分型,如下圖所示:

二、主支與分支大小

在分支病變瀰漫或血管直徑較小時,冠脈造影定量分析(QCA)參考血管直徑(RVD)的可靠性降低,誤差變大。雖然主支與分支大小有一定的規律,即相差0.67倍數關係,但對臨床的實質性幫助不大。

值得注意的是,直徑並不是唯一需要關注的因素!當分支直徑<2 mm時,一般不需要保護,但以下幾種情況除外:①急性心肌梗死(AMI)左前降支(LAD)近端閉塞、D1(對角支)較長時,必須保護;② LAD只有孤立的一個近端D1時,必須保護;③右優勢時,累及AMRV的分叉病變,必須保護AMRV;④左主幹末端病變,一般需要保護分支(迴旋支)。

三、角度

測量角度可幫助判斷是否需要導絲保護,遠端分叉角度<60度,斑塊多沿著分支外側緣延伸,故需要保護導絲(見下圖)。

其次,測量角度還可預測導絲進入邊支的難易度;指導雙支架術式選擇;預測分支導絲損傷。

四、斑塊位置

斑塊位置可改變分叉角度,預測分支閉塞。雖然斑塊位置和狹窄程度並不是預測分支閉塞的主要因素,分叉脊移位才是導致分支閉塞最主要的因素,但要同時考慮斑塊位置、分叉脊移位均參與其中。李麗教授既往研究發現,只有不到5%的斑塊長在分叉脊上,需藉助血管內超聲診斷。

五、總結

對於冠脈分叉病變,獲得理想的造影圖像是第一步,要關注分叉病變的分型與斑塊位置,正確評價分支大小與供血範圍、分支數目、分支與主支角度,有助於選擇最佳術式,以期獲得最佳即刻與遠期療效。

致遠 整理

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