你知道心電圖上的「尖頂軍盔征」嗎？

在普魯士統一德意志諸邦、及其之後的騰飛時期，我們可以看到許多華麗的普魯士軍盔，無論是俾斯麥首相、威廉二世大帝或是興登堡元帥都曾頭戴過這華美、榮耀的象徵

頭戴軍盔的俾斯麥首相（1815.4.1－1898.7.30）

但在2011年一個特殊的心肌缺血圖形被Littmann L在Mayo Clinic Proceedings雜誌上闡述，因其特徵類似於德國一戰時的軍盔，從而命名為「Spiked Helmet」，國內鮮有報道，因此本文翻譯其為「尖頂軍盔征」，其心電圖表現為除ST段抬高之外伴隨QRS波之前的基線上斜型抬高，多表現在下壁及前壁導聯中。

這種「尖頂軍盔征」被認為是與心臟疾病的高風險以及院內死亡相關，在隨後的相關文獻認為這類圖形與急腹症和氣胸有關。

圖1：A：放大的 「尖頂軍盔征」基線上移在QRS波之前，B：典型的「尖頂軍盔征」，C：可見其如一戰時普魯士軍盔

病例簡述

病例1：83歲女性，近期因急腹症行腹部手術而出現了膿毒血症，心電監護提示ST段抬高，行床旁心電圖示：除ST段抬高之外伴隨QRS波之前的基線上斜型抬高（如圖2A），形態與「尖頂軍盔征」一致，患者否認胸痛癥狀，但主訴有嚴重的腹脹，經鼻胃管置入胃管，胃腸減壓后，患者腹脹消失，40分鐘後行心電圖示ST段回落（如圖2B），心肌酶學為陰性；故排除心梗的可能性。患者出現「尖頂軍盔征」考慮與急腹症后出現的腹腔壓力增大有關。

圖2A：患者下壁導聯可見明顯「尖頂軍盔征」，圖2B：患者經胃腸減壓后ST段回落，「尖頂軍盔征」消失。

病例2：患者為56歲女性，因獲得性長QT綜合征和尖端扭轉型室速經右側鎖骨下靜脈植入臨時起搏器后失敗，數小時后出現呼吸窘迫癥狀，行心電圖示V2~6導聯出現ST段抬高，其形態與「尖頂軍盔征」一致，胸部X片顯示右肺大量氣胸（如圖3A），患者經吸痰及閉式引流，排出胸膜內氣體后，右肺逐漸擴大，同時心電圖上出現「尖頂軍盔征」導聯數變少（如圖3B），三天後，患者氣胸癥狀改善，胸膜內無氣體，肺部完全擴張，心電圖表現ST段回落（如圖3C）。

圖3：氣胸患者出現的尖頂軍盔征A：胸片提示患者右側氣胸，右肺完全受壓（箭頭所示），心電圖V2~6導聯出現「尖頂軍盔征」B：右側氣胸的改善（如B圖箭頭所示）心電圖中出現「尖頂軍盔征」導聯數變少（僅V2導聯出現）C：患者右側氣胸消失，心電圖正常化。

其他病例報道:

Chaudhry描述了一例急腹症患者，下壁導聯出現了「尖頂軍盔征」，急診冠脈造影無異常，推測原因多為急腹症引起的膈肌上抬壓迫冠脈血管而導致的ST段抬高；Tomcsányi也報道了一例死於胸主動脈夾層患者，回顧生前心電圖與之一致。

尖頂軍盔征相關疾病

通過回顧相關文獻報道，當下壁導聯出現「尖頂軍盔征」時，往往與腹腔內壓力增高（如急腹症，極度胃腸擴張，腸梗阻等）上抬的膈肌壓迫心臟有關，故當下壁導聯出現「尖頂軍盔征」時，臨床醫生要注重腹部查體或者囑患者行腹平片，排除急腹症、腸梗阻等疾病；然而急性胸腔壓力增高（氣胸，ARDS等）「尖頂軍盔征」多半表現在胸前導聯（V1-V6），故當胸前導聯出現此心電圖表現時，結合患者查體要考慮到患者氣胸的可能。

討論

ST段抬高標誌著心肌損傷，引起ST段抬高的原因很多，但ST段抬高≠急性心肌梗死，然而本文描述的「尖頂軍盔征」表現則為其基線上移從QRS波之前開始，因此他並非是真正的復極異常，其原因可能為腔內壓力急性升高而導致。

所以在心內科的診斷以及治療中，不光要考慮到心臟本身的結構改變，同時更要考慮到心外原因導致的心電圖以及臨床癥狀的發生。更要重視病史、查體的重要性。

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