6種易與急性缺血性卒中混淆的疾病，你注意了嗎？

導讀：急性缺血性腦卒中（AIS）的診斷有時並不容易，許多腦卒中類似疾病都可能出現與其類似的急性神經功能缺損或影像學異常。本文介紹了臨床常見急性卒中類似疾病的診斷與鑒別，旨在減少相關患者的誤診和誤治。

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概述

腦卒中類似疾病是指具有急性神經功能缺損等類似急性缺血性腦卒中（AIS）表現的疾病，在以急性腦卒中入院的患者中佔有一定比例。臨床醫生應了解和熟習常見卒中類似疾病的臨床及影像學特徵，進而減少其誤診、誤治的發生。

卒中類似疾病在所有以急性腦卒中急診入院患者中的佔比有很大差異，報告的範圍從1%至30%不等，仔細的臨床（臨床病史及神經系統檢查）和實驗室評估，對於卒中類似疾病的診斷非常重要。但由於語言功能受損、意識狀態改變，和/或臨床發作時沒有目擊者等原因，要獲得準確的臨床病史有時並不容易。腦成像是準確診斷AIS和排除卒中類似疾病的基本檢查。

卒中類似疾病患者誤診為AIS后，接受rt-PA溶栓治療的安全性，是人們最為擔心的一個重要問題。多項研究已經對這一問題展開了討論，並顯示這類患者的顱內和/或全身出血率較低，且無相關死亡。卒中類似疾病患者的癥狀性顱內出血（ICH）發生率很低（0%～2%），與溶栓治療急性心肌梗死時的癥狀性ICH發生率相當，而且這些ICH患者的總體預后良好。

非血管性疾病

非血管性卒中類似疾病常有一些相關的臨床和影像學表現，如伴有癲癇、偏頭痛、代謝紊亂等。

癲癇發作

對於臨床醫生和神經科醫生而言，癲癇發作及其發作後期，以及癲癇持續狀態（特別是非痙攣性癲癇持續狀態）的診斷，都是一個重大挑戰。而首次癲癇發作，尤其是沒有見證者的發作，以及與AIS相關的癲癇發作（這可能在卒中后的前幾個小時內發生）等情況的診斷，則更具挑戰性。

癲癇發作后的神經系統癥狀通常較短暫，但也可能持續到發作后48小時以上。腦成像是正確診斷這類患者的關鍵步驟。灌注評估可用於鑒別AIS和癲癇，並顯示腦血流和腦體積減少等典型的AIS表現。

癲癇發作的急性MR影像特徵被稱為一過性圍發作期MRI異常（TPMA）。這些異常都是可逆性的腦部病變表現，其在癲癇急性發作期或發作后立即發生，以癲癇持續狀態更常見，沒有特定血管分佈特徵，但與癲癇灶及其周圍組織相關，並可有同側丘腦受累。

TPMA的病變在T2WI圖像上表現為高密度，在DWI-ADC圖上表現為細胞毒性水腫，且可能存在一定程度的皮質或軟腦膜對比增強。皮質下白質可能顯示血管源性或細胞毒性水腫。灌注可顯示發作期的致癇區呈典型腦體積增加（高灌注）表現，並同時伴有彌散受限；而在發作后階段會表現為低灌注。在MR波譜方面，最常見的表現是乳酸峰值增加和NAA峰降低。

圖1 一過性圍發作期MRI異常（TPMA）。64歲女性，因進行性頭痛、噁心和嗜睡4天就診，神經系統檢查顯示左側偏盲，左側視覺和觸覺忽視。腦電圖證實為非驚厥性癲癇持續狀態。

（a）T2FLAIR顯示右顳、枕、頂葉皮層T2高信號及皮質腫脹，並有同側丘腦和不太嚴重的皮層下白質受累，同時有中等程度的小血管白質病變（腦白質疏鬆症）。

（b）DWI及ADC圖顯示急性病變區域存在皮層細胞毒性水腫和皮質下血管性水腫。

（c）灌注顯示顳、枕葉和頂葉皮質腦血流增加，但無特定血管區域。

（d～f）癲癇活動消失且接受抗癲癇藥物治療2周后的隨訪MRI圖像，顯示MRI異常恢復。

影像學異常逆轉后，一個極為重要的問題是排除導致癲癇發作的潛在局灶性病變，如皮質發育畸形、腫瘤或感染性疾病等。

偏癱型偏頭痛

偏頭痛在卒中類似疾病中的佔比高達10%，且在年輕患者中尤為多見。高達25%的偏頭痛，也就是有先兆的偏頭痛和偏癱型偏頭痛，可能出現局灶性神經功能缺損，而且這種缺損大多是可逆的。

家族性偏癱型偏頭痛（FHM）是一種罕見的偏頭痛變體，在首次發作背景下做出診斷極為困難。FHM以偏癱為特點，且可伴有其他神經系統癥狀，如視力障礙、言語障礙等。因此，對於年輕、有家族史和頭痛的患者，應警惕偏頭痛的可能。

在影像學上，偏頭痛患者可能出現腦部可逆性細胞毒性水腫區和腦體積增加，DWI-ADC圖顯示彌散受限。在罕見情況下，這些偏頭痛患者可能遭遇「偏頭痛性」梗塞，而出現不可逆性神經功能缺損和永久性腦部病變。

圖2 偏頭痛。29歲女性，有長期視覺先兆型偏頭痛史，因不可逆性偏盲和偏身感覺減退就診。

（a）T2WI顯示左枕內側皮層下皮質高T2信號，且呈大腦后動脈（PCA）供血區分佈。

（b）DWI及ADC圖，顯示相應皮質細胞毒性水腫。

（c）3D TOF MRA顯示左側PCA不規則及直徑縮小（血管痙攣樣表現）的局灶性血管收縮區域。

（d）隨訪時的T2FLAIR顯示小面積枕部腦梗塞的病變部分逆轉。

這類患者約佔所有卒中患者的0.5%～1.5%，在年輕患者中的佔比為10%～14%，且在有先兆偏頭痛和長期偏頭痛患者中更為常見。其主要臨床表現是患者存在「不可逆的」先兆癥狀。由於后循環動脈較常受累，所以同向偏盲較為多見。FHM的預后通常較好，複發率也較低。

血糖水平波動

類似於卒中的毒性代謝性疾病以血糖水平波動（低血糖和高血糖）最為常見，仔細的實驗室評估將有助於診斷。低血糖在兒科人群（尤其是在新生兒）中較常見，在成人則更多見於酗酒和糖尿病患者。其癥狀通常在血糖低於45 mg/dL時開始出現，並於血糖水平正常后消失。

低血糖最常見的臨床表現為癇性發作、出現自主神經癥狀和體征，以及意識水平下降。有不足5%的患者，可出現急性局灶性神經功能障礙，而視覺障礙（單側或雙側枕葉病變所致）以及可合併失語的輕偏癱（額葉和頂葉病變所致），是其最常見的臨床表現，同時存在自主神經癥狀時應提高對血糖紊亂的臨床懷疑。

影像學方面，這類患者可能存在類似於AIS的細胞毒性水腫。在急性期，低血糖的影像特徵包括皮質壞死、腦回腫脹和腦溝消失和與之相關的T2高信號，以及DWI-ADC圖像上的皮層彌散受限。病變多位於頂枕葉皮質，但也可見於基底節、丘腦、海馬和杏仁核等部位。對於缺少清晰血管分佈，或存在雙側病變的患者，應警惕代謝性疾病的可能。

圖3 低血糖。母乳餵養困難（無吸乳）女性新生兒，主要表現是多次出現口、眼異常運動和低血糖。

（a）T2WI圖像顯示雙側對稱性內側枕葉皮質高T2信號，皮質似乎消失。

（b）DWI和ADC圖顯示相應皮質的細胞毒性水腫。

急性高血糖伴高血糖高滲綜合征和糖尿病酮症酸中毒綜合征，通常表現為意識混亂或意識水平下降、運動障礙癥狀（如偏側舞蹈症-偏側顫搐）以及癇性發作。影像上可能表現為單側或雙側不對稱性基底節病變（常與殼核和/或尾狀核連成一線），且以癥狀側的對側多見。快速糾正高滲狀態誘導的滲透性脫髓鞘與其它類型影像學表現的疊加，可能是該病患者出現混雜影像學特徵的主要原因。

MELAS

伴有乳酸酸中毒和卒中的線粒體腦病（MELAS）是一種重要的卒中類似疾病，影像學方面，這類患者在基底神經節和大腦皮層間常有多個相互聯繫且累及皮層下白質的病變（頂葉和枕葉區域更常見），並顯示有皮質水腫和腫脹、T2FLAIR高信號，以及不同的DWI-ADC表現。皮質和軟腦膜增強可能存在，但出血少見。與MELAS相關的DWI和血流灌注變化有很大差異，且可能隨時間進展而變化。

圖4 MELAS。27歲女性，從17歲開始診斷為MELAS病，因亞急性波動性完全失語入院。

（a）DWI顯示瀰漫性雙側大腦皮質和皮層下白質高信號。

（b）相應的ADC圖顯示明顯的血管源性皮層和皮層下水腫，以及小灶性皮層細胞毒性水腫區。

（C）灌注未發現腦血流灌注異常。

血管性疾病

一般來說，血管性疾病不難通過影像學檢查而準確診斷。但可逆性後部腦病綜合征（PRES）和可逆性血管收縮綜合征（RCVS）這兩種腦血管疾病的診斷則很具挑戰性，且不容易和AIS鑒別。

可逆性後部腦病綜合征

PRES的特點是患者存在可逆性皮質下血管源性腦水腫，以及各種不同的急性神經癥狀，如頭痛、腦病、癇性發作、視力障礙，以及其它局灶性神經功能缺損等。通常情況下，PRES在臨床和影像學方面都是可逆的，且預后良好。最初人們認為該病與急性高血壓相關，但也可能與子癇、膿毒症、免疫抑製劑治療、感染和膿毒症、自身免疫性疾病，以及腎功能衰竭等有關。

該病的典型影像學表現為頂-枕葉腦實質雙側對稱分佈的血管源性水腫，且主要為皮質下白質受累，大腦皮層和大腦其他部位，如額葉前部、小腦、腦幹和脊髓也可能受累。有高達43%的患者可出現與其臨床或影像學嚴重程度，或最終預后無關的病灶強化現象。

血管造影則顯示，高達1/3的PRES患者存在血管畸形，而遠端動脈血管收縮，或局灶性血管舒縮（「串珠樣外觀」）則更常見。灌注研究常顯示腦病變區域呈低灌注，且腦血容量和腦血流量減少。

通常情況下，PRES病變是完全可逆的，但有15%～30%的患者可能出現細胞毒性水腫和不可逆性腦損害。約10%的患者可出現腦出血或蛛網膜下腔出血。這兩種非典型特徵的存在不能排除PRES的診斷，而且細胞毒性水腫，以及出血和/或廣泛血管源性水腫的存在與患者較差的預后相關。

圖5 出血性PRES。35歲產婦，因大腸桿菌性尿路感染繼發膿毒症，且出現意識水平下降、皮質盲、高血壓，但MRA、MRV均正常（本圖未給出）。

（a～d）CT顯示雙側對稱性頂-枕皮質下低密度病變，伴有急性右頂葉皮層下血腫。

（e、f）T2FLAIR顯示雙側對稱性頂-枕皮質下高T2病灶，伴急性右頂葉皮層下血腫。

（g）冠狀位T2* MRI顯示兩個皮層下腦頂葉血腫。

（h）DWI及ADC圖顯示血管源性水腫型腦部病變。

可逆性血管收縮綜合征

RCVS是一組以腦動脈可逆性、節段性、多灶性狹窄為特徵的不同疾病，患者可有嚴重頭痛和複發性頭痛，並可伴有其他神經系統表現，但癥狀多在1至3個月內消失。有高達75%的患者可能僅有頭痛，但沒有頭痛並不能排除RCVS診斷。患者的遠期預后良好，絕大多數患者可實現功能獨立，多達半數患者仍可有頭痛，但大多數後續頭痛都不太嚴重，複發率也較低。

RCVS在女性中較常見，發病高峰介於20至50歲之間。有高達60%的患者可發現相關誘因，如外傷、高血壓、腦腫瘤、非動脈瘤性蛛網膜下腔出血、妊娠和產後、應用血管活性藥物或5-羥色胺能藥物等。RCVS以腦動脈血管痙攣為特點，多在數天到數周內緩解，且擴血管藥物（如尼莫地平）治療有效。約25%的RCVS患者同時患有偏頭痛，後者的腦血管造影一般正常，頭痛常反覆發作，而RCVS通常為單次發作。

RCVS的診斷需依賴患者的臨床、實驗室及影像學特點。應排除出血和缺血性腦卒中的其他原因，並通過影像研究證實可逆性血管異常的存在。血管痙攣樣改變的特點包括：不同腦動脈供血區域內，向心性發展的多灶性動脈收縮和擴張（串珠樣），可累及絕大多數大、中動脈。在出現急性癥狀后的前12周內，血管異常通常是可逆的，但有極少數患者可顯示出不可逆表現。大多數患者的腦成像（腦CT和/或MRI）結果是正常的。

圖6 可逆性腦血管收縮綜合征（RCVS）。30歲產後女性，因霹靂樣頭痛就診。無其他神經系統癥狀或體征，且腦部MRI未見異常（本圖未顯示）。

（A～C）3D TOF MRA顯示大腦前、后動脈供血區域多灶性動脈狹窄，主要累及基底動脈、大腦後動脈、頸內動脈床突段，大腦中動脈M1和M2段、大腦前動脈。

（d～f）隨訪CTA顯示血管異常逆轉。

目前有RCVS患者出現可逆性水腫（PRES樣）、皮層性蛛網膜下腔出血、腦梗死（分水嶺區域更常見），以及腦出血的報告。灌注檢查可能顯示腦分水嶺區存在可進展為梗死的多灶性低灌注區。

其他疾病的鑒別

精神障礙，如功能性疾病，也是卒中類似疾病的常見原因。這類患者的神經系統檢查常顯示出神經學上的矛盾結果，且缺少影像學異常。隨著CT/CTP、MRI/DWI-MRI和血管造影研究的廣泛使用，這類患者的鑒別變得相對簡單。

其他非血管性卒中類似疾病包括腦腫瘤、脫髓鞘疾病、感染（局部或全身）等，其一般都有明顯的臨床和影像學特徵，診斷相對容易。

小結

➤ 急性缺血性腦卒中的診斷並沒有那麼簡單，卒中類似疾病在所有以急診卒中住院患者中的佔比可能高達30%。

➤ 研究顯示靜脈rtPA溶栓在卒中類似疾病患者中使用較為安全。

➤ 影像學檢查是正確識別卒中類似疾病，並防止患者接受不必要治療的基石。

➤ MRI和DWI是鑒別卒中類似疾病，以及證實AIS的最可靠成像方法。