放射科診斷報告失誤導致臨床診斷失誤，該當何罪？

遇到這種情況，如何處理？

住院醫師規範化培訓示範案例》叢書

9月6日0:50，患者，女，60歲，因前額部陣發性疼痛4天，加劇20分鐘，伴嘔吐1次急診。體檢：神清，對答切題，頸軟，雙瞳直徑0.15cm，光反射（+），伸舌居中，兩肺音清，心率86次/分，血壓167/101mmHg，腹軟，肌力Ⅴ0，NS（-）。診斷：高血壓頭痛待查。頭顱CT檢查報告：顱骨完整；腦實質內無明顯密度及形態異常改變區；腦室、腦池、腦溝無明顯異常；中線結構居中。提示：顱腦CT平掃未見明顯異常，請結合臨床，短期隨訪！處理：入搶救室，心電監護，給予合貝爽等治療。

1:47，患者無嘔吐不適，血壓157/89mmHg。

2:00，血壓164/102mmHg。

2:15，患者有頭痛無嘔吐，無意識障礙，無偏癱等不適癥狀。心率83次/分，律齊，血壓149/90mmHg。

2:30，血壓156/91mmHg。目前相關輔助檢查提示，血鉀3.4mmol/L，鈉132 mmol/L，無視物變化，復視等。給β-七葉、心痛定片治療。

3:00，血壓147/87mmHg。

3:30，血壓148/85mmHg。

4:00，血壓143/82mmHg。

4:30，血壓148/85mmHg。

5:00，血壓146/84mmHg。

6:00，血壓146/88mmHg。

6:20，體溫37.80C，心率86次/分，R20次/分。

7:00，血壓152/84mmHg。

7:30，患者訴有頭痛，無嘔吐，頸軟，雙瞳直徑0.2cm，心率80次/分，律齊，血壓153/80mmHg，肌力Ⅴ0，NS（-）。

7:50，血壓152/84mmHg，心率88次/分，呼吸20次/分。

8:15收住院。8:20，在處置過程中患者突然神志不清，出現鼾聲呼吸，每分鐘約6次左右，口吐白沫，無四肢抽搐。無嘔吐，立即予測血壓240/130mmHg，同時發現瞳孔直徑約1mm，光反應遲鈍，立即予20%甘露醇250ml快速靜滴，同時予高流量吸氧，心電監護。

8:25，患者心電監護示：呼吸停止，心率30-40次/分，血壓50/30mmHg，氧飽和度測不出。立即予以搶救措施，診斷：腦出血（腦疝）；高血壓3級（極高危）。9:40，轉入ICU病房，診斷：急性出血性腦血管病（蛛血？腦出血？腦疝形成？）；高血壓3級（極高危）；應激性潰瘍。9月8日，對9月6日的頭顱CT平掃檢查核片：影像表現顱骨完整；腦實質內無明顯密度及形態異常改變區；CT平掃枕大池及四腦室密度增高，出血可能。9月13日，宣布臨床死亡。死亡診斷：蛛網膜下腔出血（腦疝）；高血壓3級（極高危）；應激性潰瘍。

患者死亡后，家屬攜9月6日CT片前往他院請專家讀片，診斷為蛛網膜下腔出血。患方認為醫師缺乏臨床經驗和工作責任心，對常見病不能採取正確治療措施，存在明顯失誤。

家屬提出幾個細節：

（1）在搶救期間家屬再三詢問急診醫師，患者有高血壓史，有家族史，出現劇烈頭痛、嘔吐、便感，是否有腦出血的可能，希望醫師不要誤診，但急診醫師置之不理。

（2）患者在昏迷搶救時，家屬又問急診醫師為什麼當時不核片，醫師認為按CT診斷報告來搶救病人，並沒有任何過失。

（3）家屬之後拿著9月6日的CT片子，問放射科醫師為什麼當時看不出來，為什麼當時不立即核片，放射科醫師回答核片要等主任上班，周末主任不上班，所以無法核片，只能等9月9日。

醫方存在明顯的過錯，故訴至法院，要求醫方承擔完全責任。醫方認為，患者死亡與其病情特殊有相當的因果關係，疾病的發生、發展以及驟然變化，臨床較難預測和防範。患者入院時頭顱CT片子有值得斟酌指出，但患者的死因與其自身疾病有較大關係，醫方不同意承擔完全責任。

為進一步查明事實，法院委託進行鑒定，專家分析意見認為：

（1）患者因前額部陣發性疼痛加劇至醫院就診，行CT檢查后醫院放射科未能及時作出「蛛網膜下腔出血」的正確診斷，臨床醫師未能根據患者的相關癥狀作出鑒別診斷，延誤了對患者的及時、正確治療，是患者最後因蛛網膜下腔出血而死亡的重要原因。

（2）蛛網膜下腔出血是一種較為兇險的神經系統疾病，臨床治療后仍有較高的死亡率，患者原有疾病也是其最後死亡的原因之一。

鑒定結論：本病例屬一級甲等醫療損害，醫方承擔主要責任。

最後結果如何？

法院審理認為，醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規範、常規，過失造成患者人身損害的，應當承擔相應的損害賠償責任。本案中，本起病例經鑒定，被告對患者CT檢查后未能及時作出「蛛網膜下腔出血」的正確診斷，臨床醫師未能根據患者的相關癥狀作出鑒別診斷，延誤了對患者的及時、正確治療，是導致患者最後因蛛網膜下腔出血而死亡的重要原因。同時，患者死亡與其原有疾病也有因果關係，蛛網膜下腔出血是一種較為兇險的神經系統疾病，臨床治療后仍有較高的死亡率。綜合上述兩個方面，本院認定被告對原告方的損害承擔80%的賠償責任。

本文內容來自《住院醫師法律能力與職業道德實踐》

專家點評

本例是一起放射科診斷報告失誤，臨床診斷失誤的案例。本例反映了醫技科室存在的問題，以及醫技科室與臨床科室之間銜接不暢的共性問題。如何解決？

醫技與臨床的關係

隨著現代醫學的發展，臨床診斷需要愈來愈多的醫技檢查報告。那醫技與臨床是什麼關係？相信大家都會回答，是輔助診斷、輔助治療的關係，臨床診斷除了實驗室檢查、輔助檢查之外，還需要病史採集、癥狀與體征採集、體格檢查等綜合信息，需要醫師運用評判性思維，發現主要矛盾，進行輕重緩急判斷，才能進行正確診斷。所以，醫技檢查報告本身不是目的，只是確診疾病的一個手段，把手段當目的，就會犯刻舟求劍、機械思維的錯誤。本例即是如此。

急診醫師把CT報告當做診斷疾病的報告，忽略患者的病史、癥狀表現、血壓監測報告等臨床信息，機械思維，沒有自己讀片，自己進行病因鑒別，沒有請求二線備班支持，沒有科內討論，即使是夜班期間，仍然可以通過電話請示的方式進行疑難病歷討論，總之，本例醫師缺乏評判性思維和整體意識，既缺乏應有的臨床知識，也缺乏處置疑難問題的臨床技能，與患者最終死亡有一定的因果關係。從本例可以看出，思維決定行為，思維決定結局。

醫技需要把控臨床醫師

雖然醫技是輔助診斷與治療科室，仍是重要的科室。在臨床實踐中，往往可以發現醫師的申請單書寫非常簡單，常見寥寥數筆：頭痛待查，檢查頭顱CT；腹痛，檢查腹部CT；腰痛，檢查腰部CT ；等等。給予放射科或其他醫技科室陽性資料極少，使醫技科室醫師在做診斷時難以下筆，有時的結論就是：顯影增高；密度增高待查；包塊性質待定；液性暗區性質待定；等等。以至於臨床醫師也無從下筆，成了每一個字都看得懂，但每一句話都看不懂的「天書」，雙方猶如打太極，非常正確但是黑色幽默。

顯然，雙方都需要改變。醫技科室需要把控醫師的申請單，需要醫師寫出相應的病史、陽性癥狀與體征等，若有可能直接通過醫院HIS系統調閱患者的資料。最簡潔的辦法還是需要臨床醫師把陽性指征概括清楚，以更好地安排檢查部位與方法。若遇複雜疑難病案，醫技科室必須主動與臨床醫師溝通，詳細詢問相關病史，及時準確定位，使用正確的檢查方法，並儘可能地減少患者來回奔波。以患者為中心，是所有醫師的核心任務，包括醫技科室醫師。數據與膠片不是醫師關注的重點，病情與病人才是關注的重點。

打通醫技與臨床之間的玻璃門

醫技醫師與臨床醫師是如此熟悉又如此陌生。熟悉是因為彼此依靠，彼此知道大名；陌生是因為大家聯繫的紐帶限於檢查申請單、片子或數據、報告單，彼此甚至互不認識。這是醫學發展的瓶頸，若大家沒有更多的交流，對患者不利，對自身也不利。筆者參加倫理會時，常看到很多臨床科研項目，涉及彼此的內容，其實本院已經非常成熟，但是還有科室在申請，因為事先「不知道」！所以，科室與科室之間需要打破玻璃門，彼此「串門」才行。

（1）醫技醫師走入臨床

建議採用類似執業藥師查房制度，醫技科室走入臨床，指導醫師填寫申請單，了解檢查部位，了解平掃與增強的原理，了解讀片的基礎知識，善於閱讀常見病與多發病的片子，了解3D成像基本原理，了解CT值的不同含義，了解影像學表現所代表的不同臨床診斷，等等。醫技科室醫師需要「培養」支持臨床醫師。同時，醫技科室也要了解臨床醫師的困難，要會閱讀相關病史，了解如何檢查患者，了解臨床醫師的讀片困境，不斷換位思考，以更好地進行檢查和出具報告。畢竟，如果連臨床醫師都看不懂的報告，似乎也並不太高明。

（2）臨床醫師走入醫技

建議採取臨床醫師定期到相關醫技科室學習交流的制度。臨床醫師需要了解自己開具相關檢查的真正意義和目的，而非似是而非。需要了解相關機器設備的基本構造、基本原理，如何讀片，患者如何檢查，需要做哪些準備工作，為什麼要做這些準備工作，檢查風險有哪些，檢查的適應症和禁忌症有哪些，如何開具申請單，醫技醫師的優勢在哪裡，劣勢在哪裡，如何讓檢查更及時明確，等等。如果不了解就會出錯。例如，患者80歲，心梗，臨床醫師安排冠狀動脈CTA，最終患者死亡。這就是典型的違反禁忌症的案例。所以，作為臨床醫師一定要全面了解掌握現代醫技技術，臨床離不開醫技，但前提是知己知彼。不了解現代技術，只能跛行，關鍵時刻就會摔跤，而醫學是開不得半點玩笑的。尊重生命，必須要有相應的知識和技能才能實現。

關於放射科核片制度

根據醫學影像科工作制度，放射科實行每天由主治醫師以上人員主持的集體讀片制度，確保診斷質量，經常研究診斷和投照技術，解決疑難問題，不斷提高工作質量。

本例核片需要由主任進行，顯然放射科缺乏相關制度，檢查醫師缺乏相關意識，以至於違反常規。隨著信息傳播技術的提高，這樣的問題可以得到很好的解決，比如通過醫院PACS系統，放射科醫師與臨床醫師可以同時讀片，比如利用iPad，iPhone等，醫師可以將疑難片子發給其他醫師，進行閱片會診，等等。隨著工具的提升和普及，隨時閱片、復片、核片得以實現。但是，前提是初檢醫師必須及時發現問題，才能分析問題，才能得以解決問題。所以，醫技科室醫師需要實現讀片質量及能力同質化。

同時，與臨床密切合作是醫技科室的根本任務。醫技科室醫師的關注點應投照覆蓋技術與患者，因為所有的技術究竟是為人服務的。

隨時關注患方的主訴與質疑

智者千慮必有一失，愚者千慮必有一得。在醫患關係中，智愚關係隨時轉換。由於客觀所限，有時醫師確實不能體會患者與家屬對病體的感受，所以，醫師需要鼓勵患者說出來，以儘可能地掌握足夠的臨床數據與信息，隨時進行鑒別診斷、修正診斷，正確治療。同樣，醫師也要重視患方的質疑，因為面對疾病，醫患是合作者，互相探討是必須的，患方對醫師行為因焦慮產生質疑，情有可原，醫師要善於捕捉其中的有利信息，及時調整方案，溝通要留有餘地，比如可以說：「您說的情況很重要，我會及時關注，和放射科醫師聯繫，再閱讀一下片子，查看是否有遺漏，我們的目標是一致的，就是治療疾病。」等等。同時，回顧自己行為，是否需要改進，啟動相關程序等。如果流程正確，患者仍然病情惡化，甚至死亡，醫方無責。同樣，醫技醫師也需要正確對待患方的質疑，每一次醫學的進步都離不開患者的推動，許多醫學技術進步的背後都有慘烈的故事，所以，任何醫師都要敬畏生命，尊重患者。以虛懷若谷之心，不斷進步。

思考題

1.作為放射科醫師，應當如何把控醫療質量，應當遵守哪些標準與規程？

2.如果您是本例患者的急診醫師或放射科醫師，當患者對您的行為不滿，提出質疑時，您將如何應對、如何溝通？

3.請您結合第一編內容，設計一份針對讀片、復片、核片的住院醫師法律能力與職業道德建設風險控制路徑圖。

本文內容來自《住院醫師法律能力與職業道德實踐》，已獲出版社授權。

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