周圍神經損傷修復方式及橫行腹直肌皮瓣乳房重建感覺神經修復的研究進展

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本文就周圍神經損傷修復方式及橫行腹直肌( transverse rectusabdominis myocutaneous，TRAM)皮瓣乳房重建感覺神經修復的研究進展綜述如下。

周圍神經損傷修復方式及橫行腹直肌皮瓣乳房重建感覺神經修復的研究進展

李文濤

李文濤，河南省人民醫院乳腺外科副主任，教授，醫學博士，主任醫師，碩士研究所導師。河南省學術技術帶頭人；醫療保健國際交流促進會腫瘤整形外科與功能性外科分會常務委員兼副秘書長、乳腺腫瘤整形外科學組副組長；河南省醫學會普外科專科分會常務委員；河南省抗癌協會乳腺專業委員會委員。《中華實用診斷與治療雜誌》、《中華實驗外科雜誌》特約編委。主要研究方向：乳腺疾病的基礎及臨床研究，尤其擅長乳腺癌根治手術、保乳手術和乳房再造手術（背闊肌乳房再造、腹直肌乳房再造、保留乳頭的假體乳房再造手術）等，並在腫瘤治療耐藥性、幹細胞篩選等方面有較高造詣。在國內外期刊發表論文34篇。獲得河南省醫學科學技術進步一等獎、河南省科學技術進步二等獎等多項成果獎。主持河南省重大科技攻關項目、河南省省部共建項目、5451出國研修項目及河南省衛生廳重點科研項目多項。

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，發病率逐年增高。2010年美國國立綜合癌症網路指南已將乳腺癌術后乳房重建作為乳腺癌綜合治療的一部分。既往乳房重建主要著重於重建乳房的形態，但乳房重建后皮膚感覺異常給患者帶來的意外傷害如熱物損傷、電吹風熱氣燒傷等目前已引起關注。本文就周圍神經損傷修復方式及橫行腹直肌( transverse rectusabdominis myocutaneous，TRAM)皮瓣乳房重建感覺神經修復的研究進展綜述如下。

1.1 乳房神經的解剖學基礎 Cooper於1840年第1次描述了乳房的神經分佈。乳房感覺神經主要來白第Ⅱ～Ⅵ肋間神經外側皮支的前支及前皮支的外側支，外側皮支從腋前線附近穿出深筋膜，前皮支從胸骨旁線附近穿出深筋膜，二者均向鎖骨中線延伸，走行過程中沿途向各個方向發出細小分支，呈「立體發散」式到達乳房腺體及皮膚。第Ⅳ肋間神經外側皮支的前支，由胸大肌外側緣與第Ⅳ肋間隙交叉點的基底深面進入乳房，且進入乳房的位置較恆定，可作為神經吻合的近端。

1.2 TRAM皮瓣神經的解剖學基礎 TRAM皮瓣內可包含T9～T12神經，根據皮瓣具體切取範圍來確定保留哪支神經作為感覺神經蒂。肋間神經與肋間血管伴行，走行於肋間內、外肌之間，於腋中線附近發出外側皮支，外側皮支主要支配外側腹壁；肋間神經主幹與肋間后動脈伴行，繼續向內下方前行。肋間神經主幹以單支形式平行走行於腹直肌外緣，並不斷發出肌支和感覺神經穿支。靳小雷等對15具屍體進行局部解剖，發現感覺神經支以2種方式從肋間神經主幹中分出：(1)在神經主幹穿入腹直肌前直接從主幹分出，以感覺支的形式經腹直肌穿出到達前鞘淺層或直接走行於腹直肌淺面而後穿出前鞘；(2)從腹直肌內走行的混合神經支分出，肌內神經支在分出運動支的同時發出感覺支穿出前鞘。感覺神經支與腹壁下血管穿支關係密切，二者形成血管神經束共同穿出前鞘，進入皮下組織。

神經損傷的修復機制和影響因素尚未明確。神經損傷后，遠段神經在3～4 d發生華勒變性，隨後近端軸突也發生類似病變，但僅局限於1～2個郎飛氏結；數天內Schwann細胞和巨噬細胞大量增殖（可達原有數量的10倍以上），吞噬清除軸突及髓鞘碎塊，然後Schwann細胞伸出偽足包繞形成新的軸突，從而完成新的神經傳導。神經修復過程中，Schwann細胞可分泌多種神經營養因子，如白細胞介素6、睫狀神經節營養因子等，可促進再生軸突的生長，防止神經元凋亡並促使Schwann細胞形成髓鞘。

目前，周圍神經損傷后的修復治療主要是根據損傷程度、損傷原因，針對神經修復的環節進行治療，包括手術縫合、組織工程、基因治療及藥物治療等。

3.1 手術縫合 是神經修復最主要的方法，其方式包括端端吻合、端側吻合、側側吻合等。

3.1.1 端端縫合 端端縫合是神經修復的經典術式，包括外膜縫合、束膜縫合、束組縫合及外膜束膜縫合術。神經外膜縫合的優點是對神經干內干擾少，抗張力強，創傷反應小，但不能使神經束準確對合，神經束間易發生重疊、扭曲、偏位、滑脫等，同時縫合口結締組織增生也可阻礙神經束通過。王培吉等利用大鼠坐骨神經採用白體神經外膜小間隙橋接法構建神經再生室，發現該方法可克服單純外膜縫合的神經重疊、扭曲等缺陷，能為神經生長提供良好的微環境和癒合場所。與單純外膜縫合比較，束膜縫合有利於斷端精確對位，但手術時神經束定位、對位較困難，對神經干損傷明顯，若誤將不同功能的神經束錯縫，神經功能將無法恢復。與束膜縫合比較，束組縫合操作簡單，是將包繞神經束組的疏鬆結締組織縫合，不僅能克服縫線過多引起的異物反應，還能達到功能束對位目的。外膜束膜縫合術是將外膜縫合與束膜縫合聯合的方法，兼具二者的優點。

由於端端縫合的種種弊端，近20年來，許多學者採用了端側縫合法。1 992年Viterbo等首先通過動物實驗證實端側縫合后受體神經存在新生神經纖維。虞慶等切斷大鼠肌皮神經，將其遠端與尺神經端側縫合，發現端側縫合后再生神經可維持肌肉形態，肌肉無明顯失神經萎縮，並且端側縫合后周圍神經側方出芽生長，再生神經對特定靶器官的選擇性不明顯。董震等研究結果顯示，端側縫合有利於軸突側支發芽，神經外膜、束膜縫合則妨礙神經發芽再生，且45。較90。角縫合的接觸面積更大、阻力更小，有利於神經再生。

3.1.3 側側縫合 側側縫合是近年提出的一種新的縫合方式。修先倫等將雄性SD大鼠腓總神經在大腿下1／3處切斷，實驗側下肢採用側側縫合修復，對照側下肢採用白體神經端端縫合修復，結果顯示實驗側腓總神經遠端有良好的神經再生，且再生的神經纖維質量與對照側比較差異無統計學意義；此外，實驗側腓總神經切片可見再生的軸突來自脛神經側芽，認為側側縫合後周圍神經可以再生。但側側縫合是否對供體神經造成危害需進一步研究。

3.1.4激光、黏合技術 即使應用精湛的顯微外科縫合技術，且功能束定位和定性準確，縫線的異物反應、縫合口的瘢痕形成以及軸突的錯位生長等問題仍然存在。於是各種新技術如激光法、黏合法等應運而生。1990年Klin等應用C02激光點式縫合斷裂神經，發現其具有無異物、不易形成神經瘤、神經恢復快、可達神經纖維解剖及功能恢復等優點。李宏生等將纖維蛋白膠滴至吻合段，約30 s纖維蛋白膠凝固，即刻見黏合對位效果，其機制是纖維蛋白原在凝血酶作用下形成纖維蛋白單體，纖維蛋白單體相互間通過氫鍵結合成鬆散的不穩定纖維蛋白凝塊；通過組織學觀察、圖片分析和電鏡觀察，發現黏合組斷端神經修復的扭曲及瘢痕形成均較端端縫合組少，運動神經潛伏期延遲比、吻合口神經纖維通過比、有髓纖維截面積恢複比和肌濕質量恢復均較縫合組明顯，而兩組運動神經波幅恢複比、肌張力恢複比比較差異無統計學意義。但目前並未得到廣泛應用。

3.2組織工程 組織工程方法是將神經幹細胞種植於適宜的生物材料，在體外預先構建有生物活性的種植體，然後移植至受損神經，暫時替代神經的部分功能，修復被破壞的神經組織。組織個程技術治療的基本模式是「種子細胞十細胞因子十生物支架」。崔樹森等將生物可降解材料聚乳酸聚己內酯共聚物(PCL/PLA)管架與免疫原性低且促神經再生能力強的胎體神經膜細胞有機結合，成功製備了大鼠組織工程化周圍神經，並經動物實驗證實組織工程化周圍神經可修復大鼠神經。張偉等將可降解神經導管、自組裝含IKVAV多肽凝膠、骨髓源性神經幹細胞、神經生長因子構建的組織工程化人工神經移植至大鼠坐骨神經缺損處，證實組織工程化人工神經能較好修復神經，在神經缺損處可見新生軸突。

3. 3 基因治療 1997年，Federoff等首次將載有神經生長因子的皰疹病毒直接注入周圍神經的胞體中，發現皰疹病毒可直接逆轉入神經元中，並特異性誘導胞體分泌多種神經生長因子。該研究成果開創了基因工程在神經修復中的應用。但基因治療目前尚處於實驗階段，臨床實際應用還有較多問題有待進一步解決，如目的基因的選擇、載體選擇、目的基因表達量、表達持續時間等。

3.4 藥物治療 維生素B1、維生素B12甲鈷胺（甲基維生素B12）等可促進損傷神經生長。李志業等研究結果顯示，在靶神經周圍注射甲鈷胺可促進神經修復。此外，由黃芪、芍藥、當歸、地龍、川穹、桃,和紅花組成的補陽還五湯可促進神經修復再生。

4.1 TRAM皮瓣感覺修復的現狀 TRAM皮瓣乳房重建術在上世紀末已成為乳房重建的金標準，但術后感覺神經修復的研究仍處於初級階段。由於缺乏神經營養支持，單純TRAM皮瓣在移植後會逐漸萎縮，影響重建乳房形狀；由於感覺神經缺失，重建乳房感覺明顯遲鈍，容易發生意外傷害。TRAM皮瓣的感覺修復可提升患者對乳房重建滿意度，最大程度減輕疾病對其心理、生理的損害，提高生活質量，是乳房重建的重要組成部分。

目前對TRAM皮瓣感覺神經修復的臨床研究較少。康寧等對19例（20側乳腺）乳腺癌術後行即刻乳房再造或延期行TRAM皮瓣乳房重建的患者進行隨訪，其中12例（13側乳房）為即刻乳房再造組，7例（7側乳房）為延遲再造組（延遲再造時間平均為根治術后2.2 a），結果顯示乳房重建術后約2a，2組再造乳房外形美觀，感覺功能均有明顯恢復；與延遲再造組比較，即刻乳房再造組具有神經感覺恢復快、恢復好的優勢；2組在神經感覺恢復過程中出現明顯分區現象，是神經恢復的自然過程。神經再生后首先恢復的是通過無髓鞘或薄髓鞘神經纖維傳導的感覺，如痛覺、溫度覺等，未吻合神經皮瓣的感覺恢復依次是痛覺、觸壓覺、溫度覺、兩點辨別覺。高永華等動物實驗結果證實，吻合神經皮瓣感覺神經的恢復速度較未吻合神經皮瓣的感覺神經明顯增快，且吻合神經皮瓣內的感覺神經主要來源於吻合的感覺神經。

4.2 TRAM皮瓣感覺修復的方法 TRAM皮瓣的感覺修復一般是將第9～12肋間神經中1支穿出前鞘的感覺支與第2～6肋間神經中1支前皮支相吻合，根據所選擇皮瓣位置及大小選擇吻合的神經。在乳腺癌手術切除術中，可清晰暴露第2～6肋間神經前支，應注意保護並儘可能長的留取神經蒂備用。下腹部肋間神經主幹在進入腹部肌肉后發出肌支支配肌肉，併發出感覺支支配皮膚感覺，在遊離TRAM皮瓣時可從神經主幹分叉處切斷感覺支，應儘可能長的留取感覺神經蒂，同時保護TRAM皮瓣的神經運動支。將TRAM皮瓣送抵胸前受區后，先固定皮瓣，再用9 0或10 0顯微縫線縫合神經，採用端端吻合或端側吻合，用外膜束膜縫合法操作較簡單且更能保證神經的良好癒合。術后輔以營養神經藥物可加速吻合神經的生長，提高神經吻合成功率。

4.3 TRAM皮瓣感覺神經修復后的功能評價 對感覺神經修復的評價多採用Mackinnon-Dellon標準、BMRC評定標準等，其中BMRC評定標準最常用。

感覺包括觸覺、痛覺、溫度覺、振動覺和位置覺。

對感覺的檢查分定性和定量兩種，如定性檢查觸覺用棉花、檢查痛覺用針刺，檢查溫度覺分別用冷或熱刺激，定量檢查用3g重量檢測觸覺，10 g重量檢測痛覺，用O、45℃水盛入直徑12 mm平底銅管內檢測冷熱溫度覺，用256 Hz的音叉檢測振動覺，位置覺則用兩點閾測定儀定出兩點距離，其又可分為動態兩點辨別覺和靜態兩點辨別覺。

汗腺功能檢查對神經損傷的診斷和神經動能恢復判斷均有重要意義。手指觸摸局部皮膚的干、溫和顯微鏡放大觀察指端出汗情況雖可幫助判斷，但化學方法檢查更客觀。(1)碘澱粉試驗，即在患處檢查部位塗抹質量分數2. 5%碘酊，待其乾燥后再撲以澱粉，若有出汗則局部變為藍色。(2)茚三酮試驗，即將患處皮膚壓在塗有茚三酮的試紙上，出現藍紫色指紋，則表示有汗，還可用固定液將皮紋形態固定並將其保存，以便進行對比觀察，無汗表示神經損傷，從無汗到有汗則表示神經功能恢復，而且恢復早期為多汗。

4.4TRAM皮瓣感覺修復的臨床療效 Temple等對27例乳腺癌患者採用第10肋間神經感覺支與第4肋間神經前皮支相吻合的乳房重建方法，術后評估發現患者心理、生理均有明顯提升，甚至對周圍環境也產生了積極影響。

TRAM皮瓣乳房重建的感覺神經恢復可防止或減少再造乳房意外發生，增加患者的真實感，同時具有「性感覺」，提高患者對再造乳房的滿意度。與神經修復一樣重要的還有乳頭、乳暈重建及乳頭感覺的修復，張學慧等對TRAM皮瓣再造術后的乳房進行同期乳頭、乳暈區重建，而馬蓉等則提倡進行保留乳頭乳暈區的乳腺癌改良根治並一期乳房再造以期達到更好治療效果。

目前，對TRAM皮瓣乳房重建感覺神經修復的研究尚處於初級階段，但幫助失去乳房的患者找回信心，治療身體疾病的同時治療心理障礙，是乳腺外科醫師一直努力的方向，藉助於顯微技術、組織工程等技術發展，期待能有所突破。

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