銳觀察 | 闖關＋繡花 解析山西縣鄉醫療機構一體化

原標題:銳觀察 | 闖關＋繡花 解析山西縣鄉醫療機構一體化

「勞動強度降了，操心的事兒卻多了。」短短一年間，山西省高平市人民醫院兒科主任李清就切實感受到了醫院的變化，同往年秋冬季節人滿為患相比，如今醫院兒科就診秩序井然。如此反差，恰恰是山西省推動縣鄉醫療衛生機構一體化的成效之一。

高平市是全省首批醫改試點縣，2016年4月29日正式成立高平市人民醫院集團。放眼山西，這樣的醫療集團已在50個縣落地生根，並將在年底前實現全覆蓋。為何選擇「縣鄉一體化」作為醫改突破口？該模式能否在中西部地區複製？近日，健康界跟隨國家衛計委對山西醫改進行調研，試圖尋找答案。

體制上「闖關」

上級醫院人滿為患、一床難求，基層衛生院門可羅雀，無人問津，基層醫療機構發展兩極化，日趨成為各地基層醫改的難題。而山西醫改的破題思路，從體制改革入手尋求突破。

通過將縣醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心整合，組建為一個獨立法人的醫療集團，強化政府舉辦監督職責，落實醫療集團經營自主權。以高平市人民醫院集團為例，集團以高平市人民醫院為總院，整合了16個鄉鎮衛生院和446個村衛生室，打破體制的藩籬，實行行政、人員、資金、業務、績效、葯械「六統一」管理。同時，集團委託分院對所屬村衛生室實行聘用、考核、工資、藥品、設備「五統一」管理。

從以往的相互獨立、各自為政，到如今醫療集團「一家親」，最直觀的改變就是藥品目錄「合二為一」。「在分院看病，也能用上和市裡一樣的藥品。」高平市人民醫院河西分院院長牛素文向健康界介紹道，過去，藥品供應都是鄉鎮衛生院各自採購，改革后全部由集團統一採購、統一配送，鄉鎮衛生院的基本藥物類別擴大了，「如果遇到分院沒有患者所需的藥品，給集團打個電話，就會由專人配送到位。」

對此，國家衛計委體改司正司局長級監察專員姚建紅認為，縣鄉醫療機構一體化改革，實際上是資源的重新配置，上下貫通形成合力，有利於實現分級診療，也有利於體現醫改效果。

組建緊密型人民醫院集團，反而比多個醫療機構相互競爭更有效率，令中央財經大學王俊教授連連稱奇，「最關鍵因素是中西部地區醫療衛生人力資本的缺失，而通過『縣鄉一體化』，恰恰促進了人力資本的流動，產生了規模效益，進而降低了成本。」

機制上「繡花」

管理體制理順后，如何實現優質醫療資源下沉，高平市人民醫院集團理事長李軍感受到，機制創新已迫在眉睫。

2017年春節期間，李軍在對南城分院實地考察時發現，該院硬體設施條件不錯，開放床位30張，但每天接診病人不足10人。彼時，與南城分院步行距離僅10分鐘的市人民醫院兒科，卻因為秋冬季節迎來患兒就診高峰，60多張病床卻要接待近90名住院患兒。

能否通過科室技術輸出，激活分院的醫療服務？在李軍的腦海中，「一科帶一院」的理念雛形初現。集團通過就診旺季每天、淡季每周，派出由1名兒科醫生和1名護士組成的醫療團隊到南城分院，採取臨床帶教、專家坐診、專題培訓喝個性化指導等方式，積極幫扶南城分院開展兒科特色分院建設，效果顯著。南城分院門診人次同比增長230%，住院人次同比增長90%，業務收入同比增長 138%。

「一科帶一院」的背後，是集團打造業務同病同治的意圖。而通過人員統一管理、調配和考核，實現了集團內部人員能上能下；通過建立臨床檢驗、心電診斷、影像診斷、健康管理、消毒供應、醫療信息六大中心，實現設備統管統配；藥品通過「五統一」（目錄、價格、採購、配送和結算統一）和「兩票制」管理，實現同城同價等多舉並措，集團實現醫生、藥品、病人「三下沉」，破題分級診療。

未來怎麼走

「路徑清晰，從供需雙方發力。」國務院醫改領導小組專家諮詢委員會委員、北京大學公共衛生學院吳明教授如此點評山西醫改，「無論是從頂層設計到推動管理體制改革，再到建機制和制度落實上下功夫，無疑體現出其改革的系統性、協同性。」

從多個醫療衛生機構個體變為醫療集團，在王俊看來，「縣鄉醫療衛生機構一體化」的未來，需要加強內部管理。「建立創新管理機制，尤其是績效管理是當務之急。」 國家衛生計生委衛生髮展研究中心副研究員趙銳認為，績效考核機制要與醫療集團相適應，且動態化，「要將患者向基層分流的效果，基層就醫佔比和用藥情況，是否同上級醫院成為互補關係等納入到對醫療集團的考核內容。」