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新輔助治療是咋回事?

新輔助治療是咋回事?

術前的化療和放療可以稱之為新輔助治療。

食管癌治療的三大手段:手術,化療和放療。目前食管癌的治療仍以手術為主,那麼能做手術的患者當然要首選做手術了,那麼以手術為主體,手術以後再做的放化療被稱之為輔助治療。近些年,鑒於多學科治療(MDT)理念的深入,食管癌的治療策略發生了一些改變,雖然仍以手術治療為主,但是放化療被放在術前先做,那麼術前的治療可以統稱為新輔助治療。

當然,並不是所有的食管癌都得接受新輔助或輔助治療,僅限於進展期食管癌使用。直白點說,就是早期食管癌只做手術就夠了,手術嘛,包括內鏡下黏膜切除和傳統意義上的開刀手術。早期食管癌就是T1-2N0M0的病人,也就是說沒有淋巴結轉移沒有別的器官轉移,且食管癌局限在肌肉層之內的腫瘤。在我看來,先做新輔助治療再做手術要優於先做手術再做輔助治療的策略,有的人就不明白了,明明是先做放化療再做手術好,可為什麼醫生一上來就給我做了手術,才做的放化療,這是因為手術以前醫生評定患者的分期叫臨床分期,手術切除以後標本送檢病理科,大概1周左右會出具病理報告,那就病理分期,病理分期更接近腫瘤的真實情況,所以病理分期為最高的評價分期標準,這就好理解了,臨床分期為早期的患者,手術以後醫生根據病理分期判定患者為進展期,那麼就要及時的做輔助放化療了。

新輔助治療的方式目前包括:

新輔助放化療和新輔助化療,並不包括單純的新輔助放療。堅持新輔助治療的理論依據在於它可以縮小腫瘤體積,增加手術的切除率;控制和消滅體內微小腫瘤轉移灶,降低術后複發率。單純的放療只能控制局部腫瘤,而對潛在的微小遠處轉移,則是要依賴化療,所以要麼就做術前的放化療,要麼就只做術前的化療,都是可以的,現在並不做單純的術前放療。

目前有很多確切的證據表明:新輔助放化療+手術要優於單純的手術治療,這一點毋庸置疑。那麼單純的術前新輔助化療+手術,是否也優於單純的手術,這一點存在一些爭議。有的臨床試驗表明,兩種處理方案對患者的遠期生存沒有差異,則認為沒必要做術前化療;但更多的臨床試驗和證據表明,新輔助化療+手術也是要優於單純手術的,我對這一點也深信不疑,就單憑化療可以讓腫瘤縮小,更便於手術切除乾淨這一點,就足以體現術前化療的優勢了,更何況有的患者是進展期食管癌,如果一開始先做了手術,術后遲遲恢復不好,體質較弱,術后的輔助放化療被一拖再拖,甚至有些病人術后的身體條件不允許再做輔助的放化療,這樣的病人顯然很容易複發,就不如先做化療,再做手術的策略了,畢竟手術也是一種局部治療的手段,要殺死拍片尚不能發現的潛在轉移灶,還得依賴化療。

那麼,新輔助放化療和新輔助化療又該如何選呢?

從既往國際上的醫療證據來看:新輔助放化療對改善病人的遠期生存率要優於新輔助化療,尤其是新輔助放化療后,手術切除的標本中看不見任何癌細胞(這個叫病理完全緩解,pathologically Complete Remission,pCR)的概率要遠高於只做新輔助化療產生的效果,因為一旦獲得了pCR,病人的預后將會非常好。既然這樣,那就都做新輔助放化療了,還單做術前化療幹嘛?!

理論歸理論,我們還得結合自身的情況,尤其是國情,做了放化療再做手術,手術以後出現併發症的概率以及因此帶來的死亡,是要多於做新輔助化療的,國外發達國家雖然推崇新輔助放化療+手術,是因為他們幾乎沒有醫療矛盾和醫患糾紛,換句話說,外科醫生給病人做了手術做死了,病人不會找他們算賬,在,那就不一樣了,術后因為併發症死亡,病人家屬會找醫生算賬,醫院也會對醫生冷眼相待,外科手術死亡率是上級管理部門醫管局和衛計委評價醫療質量很重要的數據,出現了術后死亡,醫生肯定是要被扣獎金的,如果再惹上醫療官司,醫生還會遭到排擠,甚至可能會被停職。

新輔助化療+手術比單純手術的術后併發症率和死亡率也要高上不少。

因此,目前在國內,絕大多數的外科醫生對可手術的進展期食管癌,寧願先做手術再說。好一點的醫院會做新輔助化療再手術,我所在的團隊就屬於這個隊列的。我們並不是最好的,我們一直都在使自己更好,至於新輔助放化療,我們會去嘗試,但做的確實寥寥無幾。很重要的一點,目前化療方案的進步,尤其主要是食管鱗癌,鱗癌對紫杉醇+順鉑這個化療方案的反應率很高,僅做術前化療被越來越多的學者推崇,所以目前就新輔助放化療和新輔助化療的隨機對照研究,也在大地上如火如荼的開展,相信未來,就此爭議,會有一個了斷。

了解過放療的人都明白,新輔助放療和輔助放療的整體劑量是要低於根治性放療的,比如說圍著手術做的放療總劑量40Gy,分20次。而根治性放療,也就是不能做手術根治,只能依賴放療根治的病人,則要接受高達60Gy,多達30次的放療。當然,根治性手術對病人的根治率要遠遠高於根治性放療。

以下的話幾乎適用於所有的癌症患者

雖然醫生都清楚怎樣的治療策略根治率最高,但同時也得考慮併發症率和病人的承受能力,所以一般年輕的病人,基礎身體條件不錯,治療方案就會激進一些,年齡大身體差的病人,治療方案則趨於保守,需要犧牲一定的根治率。如何在兩者之間取得完美的平衡,是臨床醫生每天都要面對的一個深刻問題。

病人則要配合醫生,有些手術確實急不來,有些手術就得當機立斷,放手一搏該做則做。

也有的人疑問,如果術前的新輔助治療並不起效,反而做了之後,腫瘤長得更大了怎麼辦,豈不耽誤了手術時機,是的,是有這個突出問題,所以一般選擇新輔助治療方案,最好得制定最優的方案,使的客觀緩解率(腫瘤明顯緩解的概率,一般指腫瘤縮小一半以上的概率)達到50%以上,也就是至少得保證一半以上的人會從新輔助治療的方案中明顯獲益。

新輔助治療還有一個好處,就是趁著瘤子還長在身上的時候,先做點藥物治療,以檢驗瘤子對藥物是否敏感,否則,先把瘤子切了,術后再做放化療,天知道有效沒效,只能靜等著遠期觀察。新輔助治療無效的患者,術后就不會選同樣的方案再繼續治療了。

封面圖片/文章部分配圖:互聯網

圖片設計/排版:sunrise
文:李少雷(微信公眾平台「李少雷醫生」授權轉載,如需轉載,請聯繫本人。)

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