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避免乳腺癌監測中不必要的檢測

美國臨床腫瘤學會(ASCO)指南不提倡使用腫瘤標記物對早期乳腺癌患者進行監測。然而,美國FredHutchison腫瘤研究中心ScottD.Ramsey等報告的研究顯示,乳腺腫瘤標記物經常用於處在疾病早期的女性,並且與診斷流程、治療總費用的增加有關。(JClinOncol.2015;33:149-55)

研究者表示,儘管長期以來都反對使用腫瘤標記物來監測處於早期的乳腺癌患者,但在SEER醫療保險資料庫中對≥65歲女性的醫療記錄進行分析卻發現,腫瘤標記物檢測一直在進行。

CaseWesternReserve大學的Owusu和Harris教授評論指出,由於此研究人群限定於≥65歲的婦女,所以這些發現實際低估了腫瘤標記物檢測在患腫瘤群體中的使用規模。

ASCO腫瘤部門負責人LowellE.Schnipper表示很失望,但並不驚訝。如果了解驅使醫師們這麼做的原因,應該會好些,但相信這些不必要的檢查是多因素導致的。醫師們需確保他們對病情了如指掌,而患者非常害怕,想確定自己沒有得癌症

ASCO不推薦使用腫瘤標記物

Schnipper參與制定了2012版ASCO關於在腫瘤學治療中必須停止的前5項操作的項目清單(JClinOncol.2012;30:1715-1724)。美國內科學基金會發起了一項例為「明智選擇」的活動,旨在鼓勵醫生與患者對話,減少過度使用或濫用醫療檢測。上文提到的清單就是這個活動的一部分。

在清單上有如下建議:對於那些無癥狀的,已接受治療且有治癒可能的乳腺癌患者,無需進行生物標記物監測和PET、CT以及放射性核素骨掃描之類的影像學檢查。

一些研究已表明,對於已治療並呈現出治癒傾向的乳腺癌病例,常規影像學或血清學腫瘤標記物的連續檢測對無癥狀患者並無益處。假陽性檢測可能導致不必要的有創操作、過度治療和誤診,進而危害患者。

基於人群的SEER醫保研究

研究者通過監測、流行病學及最終結果(SEER)醫療保險資料庫找出39650例在2001~2007年間被診斷為乳腺癌的女性患者。對這些女性至少隨訪兩年,研究者認為可通過隨訪排除疾病複發的患者。

研究者們使用了腫瘤標記物檢測的「通用醫療保健服務編碼系統」,尤其是CEA和CA15-3/CA-27.29的編碼,通過從診斷前3個月到診斷後2年的保險報銷申請計算醫療費用。

在診斷後的2年中,16653例患者(42%)接受至少一次腫瘤標記物檢測(平均每人5.7次)。年輕患者、西裔、Ⅱ/Ⅲ期乳腺癌及在社區醫院治療的患者被檢測的可能性更大。

在本研究進行期間,腫瘤標記物檢測率從2001年的38%增長到了2007年的46%。尤其是CA15-3/CA27.29的檢測次數,從2.6次/人增長到3.9次/人。接受腫瘤標記物檢測的患者比從未檢測過的患者更可能接受化療(24%vs11%)和進一步的影像學檢查(62%vs47%)。

腫瘤標記物檢測與醫療費用增加有關。在診斷後的3~12個月間,參加檢測者的費用比未檢測者高35%,到了13~24個月時,高出28%。

總體上檢測者的費用比未檢測者高出29%。對於Ⅰ期乳腺癌患者,檢測者的費用比未檢測者高出24%。

「為什麼我們仍然在做無用的檢查?」

Owusu和Harris評論指出,1996、1997、2006、2007年版ASCO指南並未推薦或支持將這些血清腫瘤標記物用於篩查、診斷、疾病分期或者複發監測;而國家綜合癌症網路(NCCN)也未推薦將乳腺癌標記物作為初次治療后的常規監測指標。但由於本研究僅納入了到2007年為止診斷為乳腺癌的女性患者,可能不能反映2007年ASCO指南更新后的變化。

那麼,為什麼這些檢測仍用於早期乳腺癌的監測呢?DrOwusu和DrHarris表示,監測手段的過度使用與如下因素有關:開檢查的醫師年齡較大,或自我效能感較低,醫學畢業生或這些醫師認為「生存關懷存在爭議或定義模糊」。

雖然美國FDA認可大部分監測疾病複發的檢測用於臨床,但FDA的認可並無意義。因為這與ASCO及NCCN的建議存在明顯矛盾,FDA迄今也沒有要求提供支持禁止檢測的臨床實用證據。

過度使用說明醫師們不熟悉指南,建議開展有針對性的教育活動,向醫師們強調不必要的檢測非但沒有益處,還有嚴重危害。

事實上,在早期,不必要腫瘤標記物檢測帶來顯著併發症,在未發生轉移情況下出現的某一腫瘤標記物陽性會導致患者持續性的抑鬱焦慮及過度檢查。

研究者也建議,醫療保險公司或CMS不報銷這些檢測費用以減少其使用。直接教育消費者可能有所幫助,畢竟現在是患者自己承擔費用,包括負擔不起費用的老年患者接受教育后可能會減少檢測意願。



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