挑戰心電圖：76歲女性突發暈厥，作何診斷？

76歲女性在家中被發現反應遲鈍，接受插管以保護氣道；患者被送至醫院接受全面的神經科檢查后未發現喪失意識的原因；然後患者被轉至筆者的醫院，接受相關心臟檢查。入院時，筆者注意到患者有持續的寬波心動過速，遙測技術（圖1 A和B）提示心率為230bpm患者有高血壓、糖尿病、擴張性非缺血性心肌病（射血分數35%）病史，腦積水壓力正常，因為患者曾在5年前接受腦室腹膜分流術。

基於患者病史和心電圖檢查的結果，你認為最可能的診斷是什麼，心動過速期間導致患者間歇性心搏停頓的原因是什麼？

圖1 A、B提示寬波心動過速，心率230bpm

對寬波心動過速的鑒別診斷包括室上性心動過速伴差異性傳導（功能性或已存在的束支阻滯）、預激性心動過速（逆向型心動過速或室上速伴旁路傳導）、起搏心律或室性心動過速。遙測技術或許能夠給出診斷結果。

基線心電圖提示竇性心律伴左束支阻滯。對遙測結果仔細分析后發現了快速、寬波心動過速（伴QRS波群），且心動過速循環周期存在輕微的差異。QRS波前均無P波。竇性心動過速不可能以單純的心率為基礎；此節律也不可能是逆向型心動過速，因為出現房室阻滯后心動過速依然存在；離散P波和成組心搏排除了房顫的可能性。可高度懷疑室性心動過速，因為患者射血分數較低，而且出現了意識喪失。此時有必要區分室性心動過速和室上性心動過速伴差異傳導，因為它們的治療及預后是有差異的。然而，僅憑遙測結果來區分這兩種心動過速是很困難的，因為可用的心電圖導聯數量是有限的。

而且只有不足半數的患者會出現區別兩種心動過速的常用心電圖標誌。該節律中沒有捕獲或融合搏動的證據。心動過速剛開始時沒有房室分離證據，因為心動過速開始時和每次心搏停頓結束時的PR間隔是恆定的。心動過速期間的間歇性P波會讓人誤以為心動過速期間發生了房室分離，導致誤診為室性心動過速。圖2A中測量的P1P2間隔約為1800ms；圖2B中P2P3間隔為2060ms；P1P2間隔與P2P3間隔的差異為260ms，約等於心動過速的循環周期。這提示1:1 的P/QRS關係，直到發生房室阻滯。各QRS波前的P波均難以識別，因為它們被「埋沒」在了寬QRS波中，但它們在房室阻滯期間心搏停頓時清晰可見。這提示患者是房性心動過速伴間歇性和可變性阻滯。

圖2

注意圖2A（7:6）及B（8:7及10：9）中的長時間文氏現象；黑色箭頭（A和B）指示的是P1P2 與P2P3測量間隔；紅色箭頭（B）指示的是2個連續RR的測量間隔；黃色箭頭（B）是指心搏停頓期間的測量間隔。

該節律中出現心搏停頓的機制是莫氏I型房室阻滯（文氏現象）。文氏現象可能是典型或非典型的。典型的文氏現象的特徵是：①PR間隔逐漸延長，直到出現心搏停頓（P波后沒有QRS波）；②RR間隔逐漸縮短，直到出現心搏停頓；③非下傳性P波后的心搏停頓不大於任意連續下傳搏動中兩RR間隔的總和；④阻滯后PR間隔短於阻滯前的PR間隔；⑤成組搏動。

典型的文氏周期少於非典型形式，在1型房室阻滯描記中佔比不足50%。因此，PR間隔的延長或RR間隔的縮短可能不是進行性的。PR間隔的最大增量可能只出現在阻滯之前，這與典型模式中心搏停頓后的第二個下傳性搏動相反，這可能是由房室結傳導相關自主神經張力的變化（從而修飾典型的文氏周期）導致的。非典型文氏現象的特點是文氏周期延長（＞6:5），如圖所示。在圖2的A、B中，心搏停頓前沒有PR逐漸延長或RR逐漸縮短的證據。證實該節律為文氏現象的發現是成組搏動以及房室阻滯期間的心搏停頓（不足RR間隔的2倍）。

醫脈通編譯自：Wide Complex Tachycardia on Telemetry：What Is the Diagnosis? February 27, 2017

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