挑戰心電圖：如果你是他的醫生你會怎麼做

患者男性，42歲，3天前起身去洗手間時出現頭暈。

既往無頭暈情況，有高血壓、高膽固醇血症、心肌病等，最近一次檢查的射血分數為35%並植入了除顫裝置。他的AICD（埋藏式自動復律除顫器）在頭暈時沒有啟動。AICD植入前最後一次心臟導管檢查顯示冠脈正常。

患者目前服用美托洛爾25mg bid，賴諾普利10mg qd，阿托伐他汀40mg qd。拒絕接受新的治療方案。

查體：BP 100/80mmHg，HR 66次/分。其他檢查均正常，沒有失代償的證據。

基於心電圖的顯示，做好的做法是什麼？

A.心電圖示ST段抬高

B.接診病人，啟動靜脈補液並進行進一步心臟評估

C.繼續目前的治療方案

D.啟動速尿，每天40mg

正確答案：C

繼續目前的治療方案，並獲取坐位和立位的血壓和心率。這種表現與體位性低血壓的表現非常相似。最好的做法就是獲取直立位血壓。目前患者生命體征及體格檢查穩定。ECG示左心室肥厚伴復極改變。並沒有急性的新晉的變化，也不需要緊急干預。

目前證據支持使用ACEI及β受體阻滯劑來治療左室重構及左心室功能障礙的患者以降低死亡率及致殘率。也可以用ARB來替代ACEI。患者之前存在結構性心臟病，那麼具有負性肌力作用的鈣通道阻滯劑及某些抗心律失常藥物，如非二氫吡啶鈣通道阻滯劑等應盡量避免使用。降血壓的目標水平主要取決於主要的心血管危險因素（CAD、糖尿病或腎臟疾病）。

以利尿劑為基礎的降壓治療已經被廣泛的應用與目標人群中以預防心力衰竭。在難治性高血壓當中，螺內酯是作為補充治療。並且依普利酮聯合聯合依那普利也已經顯示了左心室質量下降。在這種情況下，不需要額外增加利尿劑或其他高血壓藥物。

最新挑戰

患者男，81歲，既往有高血壓、糖尿病及冠心病。4年前因暈厥診斷下壁心肌梗死，行冠狀動脈旁路移植術。患者近3-9個月發生了6次暈厥。有3次發生在23點到午夜時分，並且存在頭暈、臉紅、偏頭痛和噁心等前驅癥狀。在暈厥後檢查發現患者有低血糖。2次在起床后短暫的出現，都沒有偏頭痛等前驅癥狀。近1次發生在停車場與朋友交談時，無前驅癥狀和偏頭痛，但是摔倒時頭皮裂傷需要縫合。

核素掃描顯示射血分數為67%，沒有缺血證據。超聲心動支持這些發現，並證明無瓣膜疾病。30天監測數據顯示少量房早和室早、竇性心律、竇緩以及一個2.5s的長間歇。心電圖如下。

患者下一步應該如何處理？

A.植入除顫器

B.植入心臟起搏器

C.持續遠程監控

D.通過電生理檢查進行心臟驟停危險分層

E.安撫患者並告知他的病情不是由於心臟及限制性低血糖，應尋求進一步原因

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