最全總結：華法林用法與監測大盤點

華法林作為臨床常用口服抗凝藥物，在很多心血管疾病的治療中都能見到它的身影。

但抗凝治療其實是一把雙刃劍，用好了，可以有效地防止血栓形成，用得不好，可引發致命性的出血。

所以，有人用「鋼絲上的舞蹈」來形容華法林的應用和監測，下面就請聽我們一一道來。

華法林通過抑制肝臟環氧化還原酶，使無活性的氧化型維生素K（VK）無法還原為有活性的還原型VK，阻止VK的循環應用，干擾VK依賴性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使這些凝血因子無法活化，僅停留在前體階段，而達到抗凝的目的。

華法林通過抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成，限制血栓的擴大和延展，抑制在血栓的基礎上形成新的血栓，抑制血栓脫落和栓塞的發生，有利於機體纖溶系統清除已經形成的血栓。

3. 能防止血栓的形成及發展，用於治療血栓栓塞性疾病；4. 冠心病（缺血性冠脈事件的初級、預防急性心肌梗死）；5. 特殊情況的抗凝治療：（1）圍手術期抗凝 ，（2）妊娠期間抗凝。

圍手術期或外傷、明顯肝腎功能損害、中重度高血壓（血壓≥ 160/100 mmHg）、凝血功能障礙伴有出血傾向、活動性消化性潰瘍、妊娠、其他出血性疾病。華法林的有效性和安全性同其抗凝效應密切相關，而劑量-效應關係在不同個體有很大差異，因此必須密切監測用藥劑量防止過量或劑量不足。

治療期間應嚴密觀察病情，並依據凝血酶原時間INR值調整用量。使國際標準比值（INR）控制在 2.0-3.0 左右。

首次給葯后，根據給予的藥物劑量，2-7 天出現抗凝作用。

如果要獲得快速作用，應該在口服華法林的同時給予肝素至少 48-72 h 。

一般沒有必要給予華法林的負荷劑量，理論上，開始治療即給予 5 mg/d維持量，可在 4 到 5 天後使 INR 大於等於 2.0。一旦INR在治療範圍內2天即可停用肝素。

如果不是急於抗凝（如慢性房顫）治療可在院外給予華法林 4-5 mg/d開始，通常 6 天內即可產生滿意的抗凝效果。

對於華法林敏感的患者，包括老年人和具有出血危險的患者，開始劑量應該小於 4-5 mg/d。

1. 華法林的安全性和有效性監測應用INR（國際標準化比值）[病人P 值（積）/正常PT均值（積）] ISI，INR需保持在 2.0-3.0 之間。

2. 治療開始后，INR 需要經常被監測直到出現穩定的劑量效應曲線，此後，INR 監測的頻數可以減低。

3. 在INR達到治療範圍 2 天內，應該每天監測 INR，然後每周監測 2-3 次持續 1-2 周。如果結果穩定可再減少監測次數。INR值持續穩定，監測次數可減少到 2 周 1 次-4 周 1 次。

5. 長期接受華法林治療的患者由於飲食變化，合併用藥，治療依從性差或酗酒，華法林劑量效應可呈現意外波動，應根據實際情況決定監測頻率。

1. 治療過程中劑量調整應謹慎，頻繁調整劑量會使INR波動。

2. 如果INR連續測得結果位於目標範圍之外再開始調整劑量，一次升高或降低可以不急於改變劑量而尋找原因。

3. 華法林劑量調整幅度較小時，可以採用計算每周劑量，比調整每日的劑量更為精確。

4. INR如超過目標範圍，可升高或降低原劑量的 5%-20%，調整劑量后注意加強監測。

1. 當INR超出治療範圍但是小於 5，患者沒有出現臨床重要部位出血或進行手術而需要快速逆轉 INR 時，華法林可以減量，或者停用。在INR接近期望範圍時再以較小的劑量重新給予。

2. 如果 INR 在 5 到 9 之間，患者沒有出血，也沒有導致出血的危險因素，可以停用華法林 1-2 天，當 INR 降至治療範圍時再以較小的劑量重新給予。

對於出血危險性較高的患者給予口服維生素 K1（1-2.5 mg）並停用華法林。

3. 急診手術或者拔牙需要快速逆轉INR並期望INR在 24 小時內下降時，可以給予口服維生素K 12-5 mg，如果 INR 在 24 小時后仍然較高，可額外再給 1-2 mg維生素 K1。

4. 如果 INR 大於 9，但是不伴有臨床重要部位出血，應該給予口服維生素K1 3-5 mg並期望 INR 在 24-48 小時內下降，密切監測 INR 如果有必要可重複給予口服維生素K1。

5. 如果因為嚴重的出血或華法林過量（INR＞ 20）而需要快速逆轉抗凝，應該靜脈緩慢注射 10 mg維生素K1，並依據情況緊急程度補充新鮮血漿或凝血酶原複合濃縮劑。必要時可每 12 小時給一次額外劑量的維生素K1。

6.如果發生威脅生命的出血或者華法林嚴重過量，凝血酶原複合濃縮劑替代治療是必要的，靜脈緩慢注射 10 mg維生素K1 作補充治療，根據 INR 可重複使用。

給予大劑量的維生素K1 后如果要重新應用華法林，應該給予肝素直到維生素K1 的作用被反轉而且患者恢復華法林敏感性。

2. 明顯出血：如鼻衄、血尿可停用華法林 1-2 天。

3. 嚴重出血：如咯血、嘔血、顱內出血、眼底出血，必須停葯並立即靜注維生素K1，待出血停止后觀察，在選擇時機重新抗凝。

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