麻醉與圍術期醫學思維訓練營來襲

開場致辭環節

大會主席黃文起教授：在座的各位專家同仁來自全國各地、各個醫療系統，藉助「輝」常大腦搭建的平台，同麻醉科青年醫生共同探討臨床問題和科研難題。相信大家會喜歡這種互動的形式，衷心希望大家知無不言，言無不盡，在交流的過程中享受知識碰撞的火花。

導師俞衛鋒教授：本次「輝」常大腦活動圍繞「圍術期鎮痛」的話題，進行一場PK賽。希望通過今天的活動達到幾個目的，第一，各位對圍術期鎮痛新的理念有更清楚的認識；第二，通過交流和比賽的形式，讓各位學員得到鍛煉和成長；第三，為其他地區「輝」常大腦的活動做一個榜樣，希望各位學員都能取得良好的成績。

比賽環節

1號學員王立昌醫生： 近年來非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）逐漸被應用於中等和大手術后輔助鎮痛，其中的代表藥物便是選擇性環氧化酶（COX）-2抑製劑。LV1基礎問題，NSAIDs運用於預防性鎮痛中有何優勢？

2號顧問團黃雄慶教授：NSAIDs起效較快，維持時間長，最主要其對患者呼吸、循環功能的影響非常小，利於患者的快速恢復，且NSAIDs減少阿片類藥物用量、降低其副作用的效果非常明顯，因此可提高臨床用藥的安全性。

導師馬虹教授點評：預防性鎮痛從廣義來講，就是在患者發生疼痛之前給予預防治療，作用部位主要在外周和中樞神經。從時間上來說，短小手術應在切皮前給予鎮痛藥物，耗時較長的手術則可以在患者蘇醒之前給葯。

王立昌醫生：LV2進階問題，以開胸手術為例，切皮前給予NSAIDs、術畢前神經阻滯+靜脈鎮痛，但術後患者疼痛控制仍然不佳，從預防性鎮痛角度而言，此鎮痛方案有何不足之處？

導師馬虹教授：NSAIDs的適應證為輕中度疼痛，而接受開胸手術的患者通常忍受重度疼痛，因此該鎮痛方案中單純使用NSAIDs無法達到理想效果。在無禁忌證的情況下，麻醉科醫生可採用硬膜外鎮痛方式，合併使用麻醉性鎮痛葯，並在患者撤泵之後給予NSAIDs，進行後續鎮痛治療。LV3隱藏問題，麻醉科工作範疇從術前、術中到術后，而且麻醉學科也正在向圍術期醫學轉變，請就預防性鎮痛的核心理念給大家做一個闡述？

王立昌醫生：預防性鎮痛是從術前一直延續到術后的鎮痛治療，其核心為持續的多模式鎮痛方式，通過抑制外周和中樞敏化，達到消除手術創傷、炎症等帶來的疼痛。

學員自我總結：預防性鎮痛採取多模式鎮痛方式，鎮痛效果顯著。NSAIDs經過多年的發展，副作用越來越少，其能夠增強阿片類藥物的鎮痛效果，減輕阿片類藥物的用量及相關不良反應，且起效快、持續時間長，對呼吸、循環功能影響較小，目前可以廣泛地應用於各類型手術的輔助性鎮痛治療。

2號學員溫仕宏醫生：歐洲麻醉學會（ESA）推出的《圍術期嚴重出血管理指南》中明確提出，布洛芬、雙氯芬酸、吲哚美辛等顯著增加全髖關節置換術（THA）圍術期失血量，因此建議在圍術期停用NSAIDs。LV1基礎問題，僅圍術期短時間應用NSAIDs是否增加抑制血小板功能、增加出血風險？

3號顧問團王晟教授：對於高危患者或肝臟功能不全的患者，應用NSAIDs會增加術中出血的風險，但是多項研究結果提示，對於中小型手術，圍術期短時間應用NSAIDs並不增加出血風險。從臨床用藥安全性的角度而言，選擇性COX-2抑製劑相較非選擇性NSAIDs （nsNSAIDs），安全性更高。

導師郭曲練教授點評： 一般情況下， 麻醉科醫生對於NSAIDs的選擇需警惕，選擇性COX-2抑製劑相對顧慮稍小一些，尤其對於接受神經外科和眼科手術的患者，要特別考慮到NSAIDs的出血風險。

溫仕宏醫生：LV2進階問題，對擬行椎管內麻醉的手術患者，如果在圍術期需要短時間應用NSAIDs，麻醉科醫生需要運用哪些指標對於麻醉風險進行評估？

導師郭曲練教授：對擬行椎管內麻醉的手術患者，是否導致併發症主要根據使用NSAIDs的劑量和時間，不易劑量過大或時間過長。LV3隱藏問題，許多老年患者有長期服用阿司匹林的用藥史，如果此類患者需要在圍術期應用NSAIDs進行預防性鎮痛，麻醉科醫生需要注意什麼？理論依據是什麼？

溫仕宏醫生：很多老年患者罹患風濕性疾病或關節炎，NSAIDs應用較為普遍，對於這類患者，停止服用阿司匹林7~10天之後才能恢復血小板功能，因此麻醉科醫生需要注意停葯一周才進行手術。

導師郭曲練教授點評：目前有觀念認為，手術患者的凝血功能不僅與血小板相關，也由其他凝血因子功能決定，因此對於接受中小型手術的患者可以考慮不停用阿司匹林。

學員自我總結：臨床麻醉猶如領兵作戰，只有對治療手段了如指掌，才能立於不敗之地。NSAIDs作為圍術期鎮痛的藥物之一，臨床應用非常普遍，麻醉科醫生應用NSAIDs之前需考慮以下三個條件，患者術前不可合併凝血功能障礙；患者無術后活動性滲血創面；患者無肝功能不全，且不使用阿司匹林類的不可逆藥物。

3號學員趙碩芳醫生：多模式鎮痛通過聯合不同作用機制的鎮痛藥物和多種鎮痛方法，阻斷疼痛病理生理機制的不同時相和靶點，減少外周和中樞敏感化，而獲得最佳療效，目前多模式鎮痛已在臨床中取得了較好的效果。LV1基礎問題，NSAIDs在多模式鎮痛中扮演什麼角色？

4號顧問團羅富榮教授：由於疼痛的機制比較複雜，單一藥物很難作用於不同的途徑，阿片類藥物加大劑量雖然可以有效鎮痛，但其副作用也在增加。多模式鎮痛是在聯合藥物優勢的同時降低副作用。對於接受骨關節置換手術的疼痛劇烈的患者，我們會預防性地使用NSAIDs。

趙碩芳醫生：LV2進階問題，相較於nsNSAIDs，選擇性COX-2抑製劑在多模式鎮痛中有何優勢？

導師郭曲練教授：選擇性COX-2抑製劑的推出使NSAIDs在臨床中的應用發生很大的進步，nsNSAIDs和選擇性COX-2抑製劑各有特點，在鎮痛方面，選擇性COX-2抑製劑給臨床醫生帶來一些新的選擇。nsNSAIDs最大的風險在於出血問題和胃腸道吻合口漏風險，而選擇性COX-2抑製劑大大降低風險。LV3隱藏問題，隨著加速康復外科（ERAS）臨床實踐的日趨成熟，肝膽胰外科也進入了加速康復的時代。就肝膽胰外科ERAS實踐而言，選擇性COX-2抑製劑在這類手術的多模式鎮痛中有何優勢呢？

趙碩芳醫生：根據臨床實踐經驗，麻醉科醫生首先在術前對患者做腹橫肌平面阻滯（TAPB），術前給予選擇性COX-2抑製劑，降低手術應激的炎症反應；術中常規使用阿片類藥物；術后也給予選擇性COX-2抑製劑，以期患者的快速恢復；在病房中，依然給予選擇性COX-2抑製劑減少患者應激疼痛直至患者完全康復。

學員自我總結：疼痛的分子機制非常複雜，不可能用一種藥物、方法達到舒適的鎮痛效果，選擇性COX-2抑製劑可有效預防痛覺敏化，減少阿片類藥物的用量，胃腸安全性及出血風險較小，可有效應用於圍術期鎮痛。

4號學員杜傑強醫生：現今以外周神經阻滯鎮痛為主，複合多藥物、多途徑、多機制阻斷疼痛信號的傳導為輔的多模式鎮痛方案中，NSAIDs為大家所接受的「最普遍」的基礎藥物之一，美國骨科醫師協會（AAOS）在對骨關節炎治療中亦強烈推薦NSAIDs的應用。LV1基礎問題，NSAIDs運用於骨科手術預防性鎮痛中有什麼優勢？

5號顧問團江偉航教授：NSAIDs可持續應用於預防性鎮痛（5~7天），臨床醫生通常在術前兩天給患者口服NSAIDs，手術當天靜脈給葯，術后改為口服。不同於其他類型手術，骨科手術鎮痛包括功能性鍛煉（即動態鎮痛）和靜態鎮痛，NSAIDs在兩方面都有很好的鎮痛效果。

杜傑強醫生：LV2進階問題，選擇性COX-2抑製劑是否對髖、膝關節置換手術術后血栓形成的發生率有所影響？

導師馬虹教授：麻醉科醫生要熟練掌握選擇性COX-2抑製劑的適應證、適用人群以及使用時間。骨科患者通常為防止長期卧床導致血栓也會常規服用抗凝藥物，也相應減少了血栓形成風險。LV3隱藏問題，從誘導同工酶和結構同工酶的角度解釋，在骨科手術中，麻醉科醫生如何權衡出血和血栓的風險來選擇藥物？

杜傑強醫生：在骨科手術中，麻醉科醫生應該合理選擇用藥，為防止出血，可在術前常規使用抗纖溶藥物，減少術后引流量。如果患者接受膝關節置換手術，術后6小時使用抗凝葯如依度沙班可減少深靜脈血栓風險。患者術后7天鎮痛泵撤除之後改為口服NSAIDs繼續鎮痛，提高患者滿意度。

學員自我總結：對於圍術期鎮痛藥物的使用，麻醉科醫生不僅要理解其適應證，更要理解其禁忌證，此外需格外注意應用藥物的時間，並關注適用人群。

5號學員蘇懷軒醫生：《國際外科學雜誌》的一項研究證實，術前靜脈給予帕瑞昔布鎮痛顯著改善患者術后的疼痛強度、減少鎮痛藥物的需求量， 並且減少患者在麻醉后恢復室（PACU）的逗留時間。LV1基礎問題，現有的臨床經驗和循證醫學證據是否支持切皮前運用NSAIDs？其療效如何？

6號顧問團魏澗琦教授：從臨床上來說，對於本身有疼痛的患者如骨科手術患者，在切皮前運用NSAIDs，尤其在椎管內穿刺之前，給予患者NSAIDs可減輕其擺體位時的痛苦，減輕切皮時的傷害性刺激以及局部炎症反應。手術即將結束時，也可使用NSAIDs和阿片類藥物，減少患者蘇醒恢復時間。

導師黃文起教授點評：學員提到的研究結果表明，麻醉科醫生採用有效的鎮痛藥物，可大大改善患者預后，此外無論專家指南還是臨床實踐，選擇性COX-2抑製劑和NSAIDs都應有所區分，不能混為一談。

蘇懷軒醫生：LV2進階問題，依據您的臨床經驗，在切皮前哪個時段運用NSAIDs，可以起到預防術后急性疼痛的效果最佳？理論依據是什麼？

導師黃文起教授：關於切皮前最佳的給葯時機，需要考慮選擇性COX-2抑製劑的起效時間和達峰時間，選擇性COX-2抑製劑靜脈給葯起效時間約為15分鐘，達峰時間為30分鐘左右，因此建議切皮前30分鐘使用選擇性COX-2抑製劑。LV3隱藏問題，以背景資料中的研究為例，國內進行的切皮前應用選擇性COX-2抑製劑從而改善術后疼痛強度、縮短住院時間的研究還較少，而且以單中心研究為主。如果後續開展相關領域的大樣本、多中心研究，我們需要在研究設計中注意哪些問題？

蘇懷軒醫生：背景資料中的研究為膽囊手術，這類手術患者以輕、中度疼痛為主，但如骨科手術患者以中重度疼痛為主，單純使用選擇性COX-2抑製劑鎮痛可能效果並不理想，需要複合阿片類藥物和神經阻滯，因此結合多模式鎮痛來設計研究可能更好。

學員自我總結：超前鎮痛的概念已逐步轉化為預防性鎮痛，對於NSAIDs給葯時間的選擇非常重要，要考慮藥物的葯代動力學和藥效學，切皮時要達到藥物的最大效應濃度，給予足夠的劑量保證其抑制中樞和外周敏化。靜脈注射30分鐘后選擇性COX-2抑製劑的藥物濃度可達到峰值，因此切皮前30分鐘使用該藥物較為合適。

6號學員庄凱峰醫生：黃宇光教授曾撰文《術后鎮痛理念新跨越：從超前鎮痛到預防性鎮痛》指出，目前的鎮痛理念已經從超前鎮痛向預防性鎮痛遷移。LV1基礎問題，預防性鎮痛理念的核心思想是什麼？

7號顧問團舒海華教授：超前鎮痛更多強調實施疼痛治療的時間點在外科手術之前而非術后，預防性鎮痛理念的核心思想是強調術前、術中、術后的全程鎮痛，並減少其他鎮痛藥物或鎮痛方法導致的副作用，並不局限於某個時間點。

導師俞衛鋒教授點評：超前鎮痛和預防性鎮痛兩個概念由英文直譯而來，容易引起大家對概念的混淆，預防性鎮痛不限定干預措施的時機，而是指在一切可能出現外周敏化和中樞敏化的情況下，都可以使用鎮痛藥物進行治療。

庄凱峰醫生：LV2進階問題，預防性鎮痛的臨床應用現狀和前景是什麼？

導師俞衛鋒教授：預防性鎮痛是多模式鎮痛的重要組成部分，其概念深入人心，但實際實施情況參差不齊，該使用何種藥物、何種時機、何種劑量、何種藥物組合都不明確，如何根據患者情況實現個體化鎮痛是個難題。此外，醫院的回訪工作不夠到位，尤其是對患者術后疼痛的反饋、鎮痛的療效關注不足，也是影響預防性鎮痛效果的問題。

學員自我總結：預防性鎮痛講求全程鎮痛理念，不僅需要採取多方法、個體化的治療原則，更重要的是將患者主觀情況和客觀情況相聯合。作為麻醉科醫生，要減輕患者疼痛和經濟負擔，減少麻醉藥和鎮痛葯相關的副作用，從而提高患者的滿意度是我們無限接近「上工治未病」的道路。

7號學員盧春英醫生：一項於2002年發表在《加拿大醫學會雜誌》的綜述表明，選擇性COX-2抑製劑與nsNSAIDs相比，具有較高的安全性。LV1基礎問題，在ERAS臨床路徑的

優化鎮痛中，與nsNSAIDs相比，選擇性COX-2抑製劑具有哪些優勢？

8號顧問團秦再生教授：ERAS的宗旨為術后快速康復，除採取措施解決患者已產生的傷害性刺激外，還要預防所用藥物、治療引起的併發症。選擇性COX-2抑製劑最大的優勢在於，與NSAIDs相比，對胃腸道出血和潰瘍的影響更小。

盧春英醫生：LV2進階問題，在ERAS臨床路徑的優化鎮痛中，如何合理、安全地運用選擇性COX-2抑製劑？

導師俞衛鋒教授：選擇性COX-2抑製劑原則上還是屬於NSAIDs，依然有一定的風險及副作用，麻醉科醫生想合理、安全地運用選擇性COX-2抑製劑，唯有根據不同的患者情況合理選擇藥物及組合方式。LV3隱藏問題，阿片類藥物會產生噁心嘔吐、尿瀦留、呼吸抑制等副作用，有學者甚至提出「無阿片藥物進行手術」的觀點，那麼在ERAS臨床路徑下，如何正確理解NSAIDs和阿片類藥物在圍術期鎮痛中的地位和發揮的作用？

盧春英醫生：對於大型手術（如胃腸道手術），鎮痛僅依靠NSAIDs是遠遠不夠的，需要聯合使用阿片類藥物，阿片類藥物作為治療中重度疼痛的基石，其在圍術期鎮痛中的地位是不可否認的。

導師俞衛鋒教授點評：麻醉科醫生在ERAS臨床實踐中的職責是完善鎮痛，目前最理想的組合為NSAIDs+阿片類藥物+局部麻醉方式。

學員自我總結：隨著ERAS理念的推廣，NSAIDs的應用也越來越廣泛，選擇性COX-2抑製劑相對於NSAIDs具有一定優勢，安全係數較高，但也存在一些禁忌證，需要根據患者的情況制定相應的鎮痛方案。

8號學員李沛醫生：《髖、膝關節置換術加速康復——圍術期疼痛與睡眠管理專家共識》推薦，在傷害性刺激（手術刺激）發生前使用快速通過血腦屏障抑制中樞敏化的藥物，有利於打斷疼痛鏈，降低術后疼痛程度。LV1基礎問題，在您所知的專家共識或指南中，是否有在切皮前運用NSAIDs的推薦？

9號顧問團黃煥森教授：《成人手術后疼痛專家共識（2014）》中明確推薦切皮前運用NSAIDs，但國外的指南尚無相關的明確規定，更多的是強調麻醉科醫生在圍術期，包括術前、術中、術后重視使用NSAIDs。

導師俞衛鋒教授點評： 國內外的指南對於圍術期使用NSAIDs的時機推薦，本質上兩者並不矛盾，且預防性鎮痛並不局限於使用NSAIDs。

李沛醫生：LV2進階問題，依據您的臨床經驗，如何更恰當地應用選擇性COX-2抑製劑，如用藥時機？

導師俞衛鋒教授：選擇性COX-2抑製劑更容易透過血腦屏障，對中樞敏化的抑制作用強於nsNSAIDs，從療效考慮，切皮前半小時使用選擇性COX-2抑製劑的療效更好。從副作用來說，選擇性COX-2抑製劑短時間的應用並不會產生明顯的不良反應。LV3隱藏問題，2015年醫師協會麻醉學醫師分會推出了《促進術后康復的麻醉管理專家共識》，基於此，麻醉學科如果推動ERAS領域的指南，還需要在此專家共識的基礎上補充、完善哪些內容？

李沛醫生：《促進術后康復的麻醉管理專家共識》涵蓋多方面內容，包括術前對患者的宣教、術前使用預防性鎮痛藥物、術中減少阿片類藥物用量、術后採用多模式鎮痛等，但是該共識更重於描述預防性鎮痛的優勢，對於臨床工作具體操作的指導略有缺乏。對於基層醫生，更需要規範化的章程指導臨床用藥。

學員自我總結：ERAS作為提高患者康復速率的手段，預防性鎮痛在其中佔了很重要的地位，而選擇性COX-2抑製劑具有可迅速通過血腦屏障，阻斷疼痛鏈，從而抑制中樞敏化的優點，臨床中麻醉科醫生應該綜合考量手術類型、時間，同時結合多種模式鎮痛，以達快速康復的目的。

9號學員陳怡靜醫生：較之傳統開放性手術，微創手術創傷小、疼痛程度較輕，但仍需預防性鎮痛以改善患者轉歸。LV1基礎問題，NSAIDs運用於腔鏡手術預防性鎮痛中有何優勢？

1號顧問團王明玲教授：腔鏡手術產生的疼痛多為輕中度疼痛，NSAIDs作為鎮痛葯是比較合適的，NSAIDs對呼吸、循環、意識幾乎無影響，對於此類患者早期下床活動有好處。此外，NSAIDs有抗炎、抑制中樞和外周敏化的作用，對於快速康復有重要意義。

導師黃文起教授點評：急性疼痛的消除和緩解是麻醉科醫生處理的核心，麻醉科醫生對鎮痛效果的觀察時間較短，但術后急性疼痛發展為慢性疼痛的概率極高，是麻醉科醫生需要關注的重點。

陳怡靜醫生：LV2進階問題，與nsNSAIDs相比，選擇性COX-2抑製劑在腔鏡手術預防性鎮痛中更具優勢嗎？

導師黃文起教授：選擇性COX-2抑製劑可更好地抑制炎症反應、減輕疼痛，對於腔鏡手術來說，從臨床結果來看，針對於短時間的、安全劑量以內的藥物使用，兩者都有一定優勢，但是選擇性COX-2抑製劑作用的時間更長，作用效果更穩定。

LV3隱藏問題，如果區分手術創傷造成的疼痛類型，即切口痛、炎症痛和內臟痛，為了緩解腔鏡手術的術后急性疼痛，麻醉科醫生應當設計怎樣的術后鎮痛方案？

陳怡靜醫生：麻醉科醫生應在術前用藥方面與外科醫生進行溝通，術中鎮痛首選阿片類藥物作為鎮痛藥物，並根據手術類型考慮是否使用患者自控鎮痛（PCA）技術，術后鎮痛藥物以不影響呼吸、循環、意識的NSAIDs為主。

學員自我總結：對於輕中度疼痛，首選NSAIDs作為鎮痛藥物，且其在抗炎、抗中樞敏化方面也有很好的作用，對ERAS有非常重要的意義。

大會總結環節

導師郭曲練教授：本次「輝」常大腦的活動形式非常新穎，導師和學員共同參與到活動中來，展開了極其生動的交流與學習。學員對本次活動做了充分的準備，機智應答，知識面廣泛，展現了麻醉科青年醫生的風采。顧問團也對學員的問題做出提綱挈領的解答，四位導師點評得非常到位，並且提出自己的觀點，分享經驗，指出觀念誤區。

導師俞衛鋒教授：對於圍術期鎮痛管理，希望大家記住四句話，應該多採用多模式鎮痛、在沒有禁忌的情況下連續使用NSAIDs、多採用區域鎮痛的技術、圍術期鎮痛需要個體化。關於NSAIDs的副作用，主要基於長時間的使用，短時間使用該類藥物相對來說是比較安全的。對於有胃腸道潰瘍風險、血小板功能低下或長期服用阿司匹林的患者，可以更多地考慮使用選擇性COX-2抑製劑。麻醉科醫生在ERAS中扮演著非常重要的角色，應當多多關注圍術期鎮痛，提高患者的舒適度和滿意度。

活動小結

「輝」常大腦——麻醉與圍術期醫學思維訓練營首秀圓滿落下帷幕，活動現場氣氛十分活躍，導師、顧問團和學員就圍術期鎮痛話題展開積極的討論。學員、顧問團、導師都對這種形式新穎的提問、互動式活動表現出了濃厚的興趣，在不知不覺中對圍術期鎮痛理念有了更充分的了解。

經過激烈角逐後代表廣州賽區進入全國決賽的學員為庄凱峰醫生、溫仕宏醫生和趙碩芳醫生，期待三位學員在總決賽中有更加精彩的表現，也期待「輝」常大腦活動在其他地區的順利開展。