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非經期出血,警惕子宮內膜癌

女性非月經期出血,就要警惕子宮內膜癌。子宮內膜癌是女性生殖道三大腫瘤之一。怎麼診斷?患病後,可以保留子宮,再生個寶寶嗎?可以保留卵巢嗎?預后如何?今天,我請了寫《婦科腹腔鏡手術精要》、《婦科腹腔微創癌症手術》等書的教授,寫了這篇科普文章。文章深入淺出,值得你閱讀。

「醫生,我在B超下有看到一顆瘤,會不會得子宮內膜癌?」

這種問題常常在診間發生,子宮內膜癌對於民眾來說是一個陌生的名詞,過去的健康教育鮮少對這個癌症多做著墨。大家知道乳癌怎麼注意、子宮頸癌怎麼預防,但是子宮內膜癌呢?

「醫生,我每年都有做宮頸塗片,為何還是得子宮內膜癌?」患者無助的提出這種疑惑,更加的道出公衛體系的盲點。子宮內膜癌跟乳癌一樣,慢慢變成婦女的常見癌症,發生的機會已經超越子宮頸癌,但是有幾位民眾知道怎麼注意這個癌症?

子宮頸癌初期都是沒有癥狀的,所以我們要靠每年宮頸片做篩檢。

乳癌初期是沒有癥狀的,所以每兩年要做乳房鉬靶攝影篩檢。

然而,子宮內膜癌初期是有癥狀的,它幾乎都以異常出血來表現,所以理論上會比子宮頸癌,乳癌更能讓民眾早期警覺。

子宮內膜癌最常出現的癥狀就是非經期的出血。

因此,只要有經常性的非月經出血,就需要有警覺,想想是否有子宮內膜癌的可能。如果民眾反覆治療異常出血三個月至半年,仍然沒改善,更需要去檢查是否有問題。更年期及停經后之出血,尤其是沒有使用任何女性激素的情況下,更應立即查其原因。

子宮內膜癌顧名思義,是從子宮內膜長出來的癌症。

既然叫「膜」了表示它是膜狀,不是一顆瘤,所以很難用B超以「是否有一顆瘤、或幾公分大的內膜癌」來表現。它的行為表現就像公園的雜草一樣,會在地表亂長亂蔓延。除非很嚴重,一般不會侵犯到很深的肌肉層,也就是說初期的內膜癌不會像大樹的樹根一樣深入肌肉層。因此,只要能早期診斷就能早期治療子宮內膜癌。

它占婦女癌症總數的7%,占女性生殖道惡性腫瘤的20%-30%,與子宮頸癌和卵巢癌並稱為女性生殖道的三大惡性腫瘤。在美國是最常見的癌症,大約有13%的婦女癌症是子宮內膜癌,在亞洲因為日益西化的飲食和生活型態,發生率也逐漸增加,是僅次於子宮頸癌的婦科癌症,但死亡率卻逐年下降,主要是子宮內膜癌可以在早期時做診斷並治療,就會有很好的治癒率。

它好發在五十歲以上或更年期的婦女最常見,其惡性程度隨年齡而增加,最常發生之平均年齡為61歲,佔75%,但有5%在40歲以前發現,20%在停經前發生。故在任何年齡若有不正常的陰道出血或月經量異常者皆應考慮此症之可能性,尤其是發生停經后陰道出血就應即刻就醫。

子宮內膜癌的危險因子

子宮內膜癌的發生往往與肥胖、未婚、未育、糖尿病、高血壓、乳癌等有關,尤其與女性激素(雌激素)的關係非常密切。

肥胖者:在1960年代就發現子宮內膜癌患者的平均體重較正常高13%。到1980年肥胖與子宮內膜癌的關係得到了進一步確定,因為過多的脂肪組織會產生過量的雌激素,造成子宮內膜的過度刺激進而引發癌症。

糖尿病患者:危險性增加2.8倍。

高血壓患者: 危險性增加1.5倍。

肥胖、糖尿病和高血壓並存者 : 肥胖、糖尿病和高血壓可常會並存,患有此三種疾病的中老年婦女罹患內膜癌的機會將大大增加,更應小心。

月經失調患者: 子宮內膜癌患者中經期紊亂、量多者是正常女性的3倍。月經失調多因卵巢不能正常排卵引起,也就無法正常產生黃體素,所以體內欠缺有效的黃體素來制衡及穩定雌激素,因而導致子宮內膜增生病變,最終可能引起癌變。例如「多囊性卵巢症候群」就是排卵功能不良,子宮內膜癌的年輕患者大多和它有關。越是接近更年期子宮內膜病變機會越高, 長期不規則出血,藥物調經效果不佳,應使用B超檢查子宮內膜的厚度后,考慮做子宮內膜切片來確定診斷。

初經早與停經遲者: 女性有月經的年齡延長,增加雌激素刺激內膜導致內膜癌變的機率。

未生育者: 受地位、壓力等因素的影響,現代女性常不育或晚育,要當心子宮內膜癌多發生於未生產或不孕症患者。

卵巢疾病患者: 多囊性卵巢症候群,或是功能性卵巢腫瘤等疾病都會造成雌激素對子宮內膜的長期刺激。

長期使用雌激素的患者: 長期使用雌激素也會導致子宮內膜癌發生,其危險程度與服用的劑量、時間的長短、是否並用黃體素、中間是否停葯以及病人的特點有關。另有乳癌患者常會使用 Tamoxifen,雖然對乳癌有抑制作用,但對子宮卻有刺激性。

子宮內膜增生的患者: 它是子宮內膜癌的前期病變,依細胞異常嚴重程度由輕至重分別有1%、3%、8%、29 % 的機率會演化成癌症。 子宮內膜增生 的治療比起子宮內膜癌就簡單多了,所以要早治療。

有家族史的人: 家族成員中有類似疾病的,也會使患子宮內膜癌的機率增大。

盆腔曾受到放射線暴露:原來也被認為這是危險因子,但最近的研究報告並不支持這個看法。

子宮內膜癌的診斷

目前並無有效而明確的篩檢,惟進步的陰道式B超檢查或許是將來可實行之篩選工具。

子宮內膜癌 B超下呈現一呈像不均質之不規則腫塊,且子宮腔內有少量積水

若有異常出血先作陰道B超檢查,可以看到子宮內膜之厚薄及異常,若內膜增厚到一定程度,就應采子宮內膜切片。

簡單的內膜切片檢查也有利用簡單的細長抽吸管伸入子宮腔抽取內膜,雖然方便快速且疼痛輕微,但有時抽取的組織不夠或未取到異常的組織因而容易錯失診斷。

較理想的方式是子宮內膜搔刮術,有90-98%之正確診斷,可以將整個內膜組織都刮下來檢驗,有時有息肉或子宮內膜增生,也有治療的效果,缺點是必須要麻醉,不過約五~十分鐘就可完成。

子宮鏡(宮腔鏡)檢查:對於子宮內膜搔刮手術無具體病理髮現的病例而言,使用子宮腔鏡加上直接切片檢查可以提高診斷率。

宮腔鏡下所見: 圖一:子宮內膜息肉 圖二:子宮內膜癌

宮腔鏡可發現,若是良性息肉,外觀圓滑,無明顯血管;若是惡性腫瘤,外觀不規則,且有較多血管增生。

一旦從所有的病理診斷,確定為子宮內膜癌的時候,醫師會做以下的治療︰

初步診斷及諮詢

近年來發現一些初期、細胞分化較佳的子宮內膜癌對於激素治療反應十分顯著,甚至有相當高比例的患者在治療后內膜組織「反轉」回正常。

前已述及,可能因為生活和飲食習慣西化的緣故,子宮內膜癌個案逐漸增加,甚至有年輕化的趨勢,臨床上有5 ~ 10 ﹪三十多歲或四十初頭的患者,還沒有完成生育且想保留生育功能,再確定所罹患的為初期的子宮內膜癌,也就是癌細胞沒有侵犯子宮肌肉層,雖然疾病尚在初期,手術治療效果很好,但是一旦治療,切除子宮將永遠喪失生育能力,對患者的心理層面衝擊太大。因此有許多醫師嘗試以激素治療來協助這類的個案,給予高劑量的黃體素,3~ 6個月後切片,看看是否已經恢復正常,若已恢復正常,則需定期檢查,預防疾病複發。

我們希望達到癌組織暫時的緩解之後替患者爭取懷孕的時間和機會,也期待妊娠期間身體產生的高濃度黃體素可以持續抑制癌症複發。這樣的治療固然已經有許多成功的案例,但是對於某些合併有內科疾病的患者還是有相當的副作用。患者是否值得冒延誤治癌的風險以及藥物副作用以求得生兒育女的一線生機,有待充分的討論與考慮。

進一步深層檢查

在診斷罹患子宮內膜癌以後,醫師會讓病人做影像學檢查:CT、核 磁共振或是PET。排除是否有肝膽、腹腔或淋巴轉移。

磁共振呈現子宮腔內有一黏膜下肌瘤(SMM),旁邊有一惡性腫瘤(EC)及子宮腔內積水。

一般醫師會建議做核磁共振,因為子宮本身位於骨盆腔內,子宮內膜癌細胞 有可能會侵犯子宮肌肉層,做核磁共振,可以較清楚看見子宮內膜癌是 否侵犯子宮肌肉層,或者是否有其他轉移 。 再做胸部X光檢查,看清楚是否有胸部轉移或肺部轉移。

磁共振呈現腫瘤侵犯主動脈旁淋巴結。

準備手術

如果一切幸運,腫瘤沒有轉移,醫師就要開始準備手術。

也許有病人會問︰有轉移怎麼辦,是不是就不必做手術?

這又有一個觀念要和病人溝通︰不論是否轉移,子宮內膜癌的治療都以手 術為第一選擇,除非病人對手術危險度很高,才考慮採用放射線治療;若真有 轉移,醫師做手術時,則對轉移部分盡量清除。

特別要說明:子宮內膜癌的標準手術治療稱「分期手術」,這是治療子宮內膜癌專有術語,也就是︰開刀時先沖洗腹腔,收集腹腔細胞,看看腹腔細胞內是否有的癌細胞。再切除子宮、輸卵管、卵巢 、骨盆腔及主動脈的淋巴結,和大網膜切片。

至於是否要保留卵巢?這也是病人常提出的。 是否要保留卵巢,則要考慮病人年齡、癌細胞的組織型態、癌細胞侵犯程度。

未停經、年齡輕,癌細胞分化良好而且癌細胞未侵犯子宮肌肉層的二分之一,建議可保留; 若癌細胞侵犯子宮肌肉層已超過二分之一,便建議不保留,以免增加複發風險。

若病人已經停經或可能不要數年就會停經,醫師通常會建議摘除卵巢。

任何癌症的治療都必須先確定那個癌症的期別,但是子宮內膜癌,則是在手術后才會告知病人罹患癌症的期數。因為手術中切除的檢體都必須進行病理化驗,才能確定,所以又稱作「術後分期」。

表列如下:

根據世界婦產科聯盟(FIGO)的分期標準,子宮內膜癌分為

第一期

Ia:癌細胞侵入子宮肌層,但不超過1 /2的深度。

Ib:癌細胞侵入子宮肌層,但不超過1 /2的深度。

第二期

II:癌細胞侵入子宮頸的間質。

第三期

III a:癌細胞侵入輸卵管或卵巢。

III b:癌細胞轉移至陰道。

III c:癌細胞轉移骨盆腔或主動脈旁淋巴結

第四期

IV a:癌細胞侵入膀胱或腸道內膜。

IV b:癌細胞遠處轉移,包括腹腔內以及腹股溝淋巴結的轉移。

以上分期,示意圖如下:

世界婦產科聯盟(FIGO)的分期標準。

手術后,獲得病理分期以後,子宮內膜癌完全治療的原則如下:

(ㄧ ) 第一期A( Ia )時, 大部分患者皆不須再追加任何治療。

(二 ) 第一期B( Ib )時,需考慮追加放射治療。

(三 ) 若有輸卵管、卵巢或淋巴結的轉移時,手術后要追加放射治療和化學藥物治 療,減少複發的機會。

(四) 萬一子宮內膜癌轉移腹腔內,手術后則要追加化學抗癌藥物治療。

子宮內膜癌預后如何?下面看五年存活率:

有幸的是,因為能夠早期發現,子宮內膜癌患者中有85﹪為第一期,預后良好。

一期:五年存活率82% 二期:五年存活率65% 三期:五年存活率44% 四期:五年存活率15%,

子宮內膜癌五年存活率平均73%。

本文為作者原創,未經授權不得轉載



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