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前列腺癌的一般治療與中醫辨證論治

前列腺癌一般治療

前列腺癌西醫治療

前列腺癌的治療方法包括隨訪觀察、經尿道前列腺切除(TURP)、根治性前列腺切除、放射治療、冷凍治療、內分泌治療、綜合治療等。具體治療方案的選擇應根據患者的年齡、全身狀況、各項檢查以及所預測的前列腺癌臨床分期、穿刺活檢標本獲得的腫瘤組織學分級、Gleason評分以及有無盆腔淋巴結轉移灶和遠處轉移灶等因素決定。

1.前列腺癌各期患者的治療原則

(1)前列腺癌T1a

①觀察等待。

②放療。

③根治手術:預期壽命>10年,Gleason>7,TUR后PSA>4μg/L。

(2)T1bT1cT2aT2b

①預期壽命<10年,觀察等待或放療。

預期壽命>10年,根治手術或放療。

(3)T3a

①去雄激素治療。

②放療。

③放療 去雄激素治療。

④可考慮前列腺根治手術(預期壽命>10年,Gleason<7)。

(4)T3bT4N0

①去雄激素治療。

②放療。

③放療 去雄激素治療。

(5)TxN1

①觀察等待。

②放療 去雄激素治療。

③放療。

(6)TxN2:去雄激素治療。

2.具體選擇治療方案

(1)局限性前列腺癌的自然病程與治療的選擇:

目前對局限性前列腺癌(臨床分期T1和T2)的患者主要治療方法有根治性前列腺切除術、放射療法或臨床隨訪觀察等。迄今為止,尚無大組的隨機配對研究去直接比較手術和放療這兩種方法孰優孰劣,一些回顧性調查研究認為如研究時考慮到腫瘤的病理分級和PSA水平的因素,這兩種方法治療的患者術后5年生存率基本相同,無明顯差別。由於這兩種方法無任何證據說明選哪種方法更好,因此我們在為患者選擇適當的治療方法時,主要考慮患者的全身情況及健康狀況、該治療的副作用、病人的喜好和願望等因素。例如,與放射療法相比,採用根治性前列腺切除治療后發生尿失禁和勃起功能障礙的危險性較大,但對腸道功能的影響很小。因此,在治療局限性的前列腺癌時,應充分考慮到患者的需要和願望。

(2)臨床觀察隨訪:

在早期局限性的前列腺癌患者中有相當一部分的患者可以採取臨床隨訪觀察而不需立即處理,因為這部分患者觀察期間的長期生存率與同年齡的無前列腺癌人群的生存率基本相同。選擇隨訪觀察的前列腺癌患者多為年齡較大、預期壽命短、可能為隱匿性腫瘤、無明顯臨床表現的病人。另外,由於移行帶的腫瘤侵犯至直腸膀胱間隙的機會較小,發生遠處轉移的可能性較小,隨訪觀察也是其可行的選擇之一。適合於隨訪觀察的理想患者應為血清PSA<4ng/ml、患者預期壽命短、腫瘤病理分級低的病人。該「療法」最吸引人之處就在於其沒有與各種治療有關的死亡率問題。但是患者經常意識到自己身上存在著未經治療的癌腫,會產生嚴重的思想包袱和心理負擔,這也是人們很少選擇隨訪觀察的原因。

(3)根治性前列腺切除術:

根治性前列腺切除術已經歷了一個世紀的發展過程。1904年,美國Johns Hopkins大學的Young醫師完成了首例經會陰根治性前列腺切除術,切除範圍包括整個前列腺、精囊、Denonvilliers筋膜。1945年Young報道了184例經會陰途徑手術治療的結果,隨訪5~27年,治癒率達55%。1948年,Minin首先開展了經恥骨后的前列腺根治性切除術;1954年,Chute詳細介紹了恥骨后逆行根治性前列腺切除術的手術方法;1958年Campbell介紹了經恥骨后順行根治性前列腺切除術的治療方法。由於根治性前列腺切除術手術創傷大、術后尿失禁和勃起功能障礙的發生率極高,手術死亡率亦高,使得根治性前列腺切除術的臨床應用受到很大的限制。1979年,美國JohnsHopkins大學的Walsh等根據解剖學研究結果提出了保留性神經的根治性前列腺切除術技術,大大減少了術中的失血量及術后的尿失禁和陽萎的發生率。現在,根治性前列腺切除術已為大多數泌尿外科醫生所接受,成為前列腺癌,尤其是局限性前列腺癌的經典手術方法。

(4)前列腺癌的放射療法和冷凍療法:

放射治療可以有效地控制前列腺癌,局部控制率達65%~88%。以往放射治療前列腺癌失敗的主要原因有:放療劑量的不足、腫瘤細胞對射線有耐受性、腫瘤體積計算過小錯誤以及照射有效邊界不夠等。現在計算機技術的發展使得放療已進入到三維適形放射治療(3DCRT)階段。3DCRT的優點是使腫瘤組織及周圍安全區內組織包括在靶區內,提高靶區內的照射劑量,高劑量又很少損傷到周圍正常組織,不超過正常組織的耐受量。影響前列腺癌放射治療療效的因素有治療前後的PSA值、腫瘤的Gleason評分等。局限性前列腺癌接受放射治療的理想適應證病人應該有較長的預期壽命、無明顯的放射毒性易感危險因素且病人願意接受放射療法。現代的放射療法較以往的放療有了很大的變化,不僅可以治癒病人的腫瘤並且為大多數男性患者所耐受。現代放療的副作用有限,包括直腸刺激癥狀、腹瀉、尿頻、排尿困難等。持續性嚴重併發症的發生率僅為1%,包括勃起功能障礙、尿失禁性膀胱炎及直腸炎等病變。目前光子束外照射放療已成為前列腺癌患者接受放療的主要選擇方法。儘管比較手術療法與外照射療法的療效好壞非常困難,但有資料建議如採用標準放療劑量範圍45~50Gy治療時,患者治療后的生存率與生化成功率和手術治療的患者相同。最近,還有證據表明如放療劑量>67Gy時,患者PSA複發率較標準劑量治療者為低,說明其對於治療局限性前列腺癌更加有效。

冷凍治療前列腺增生和前列腺癌引起的尿道梗阻,取得了滿意的療效。冷凍治療前列腺癌的機製為低溫冷凍腫瘤組織后,使組織的生理和代謝產生抑制,發生物理、化學和電解質的變化,組織細胞功能受到損害,結構破壞,腫瘤組織變性壞死。其在腫瘤治療中較重要的機製為快速冷凍、緩慢復溫引起的組織和細胞損害,表現為直接冷凍效應和間接冷凍效應。直接冷凍效應是指組織在快速冷凍過程中經歷了低溫和凝結過程后導致細胞代謝功能紊亂和細胞內微管結構的破壞;而間接冷凍效應是在快速冷凍組織的緩慢復溫過程中發生的細胞環境變化,細胞外凍結的水分融化后滲入細胞內引起細胞膜的破裂及組織水腫等改變。前列腺癌的冷凍治療技術經歷了經尿道冷凍、經恥骨上或會陰開放冷凍及B超引導下經會陰穿刺冷凍等幾個發展階段。目前,前列腺癌的冷凍治療多採用直腸超聲下經會陰穿刺冷凍技術。通常採用的前列腺冷凍探頭放置方法為標準的5根冷凍探頭放置冷凍法,為了更加徹底地破壞腫瘤細胞成分,可給予患者重複的冷凍-復溫過程,即雙相冷凍治療。如病人前列腺體積很大,標準的5根冷凍探頭放置冷凍法可能不能破壞整個腺體,應在第一個冷凍-復溫過程結束后,重新改變探頭的位置再次進行冷凍。冷凍治療是一種前列腺癌的局部治療方法,適用於一般情況較差或年齡較大,不能耐受根治手術或放射治療的前列腺癌患者,或可作為前列腺癌患者放療或內分泌治療失敗后的補救治療。

(5)局部晚期癌及轉移性前列腺癌的治療:

雖然人們已普遍接受了內分泌療法是治療晚期前列腺癌的有效方法之一,並且各種去除雄激素作用的療法層出不窮,但如何恰當地使用雄激素阻斷療法仍存在爭議。更有甚者,其後發生的前列腺癌細胞由雄激素依賴性向雄激素非依賴性的轉化向我們提出了更大的挑戰。

目前,前列腺癌的內分泌治療方法有睾丸切除術、雌激素類藥物、LHRH類似物以及類固醇類或非類固醇類抗雄激素藥物等。這些治療的目的都是減少雄激素對前列腺的作用,但是在作用原理及療效、副作用方面各有不同。長期以來,手術去勢或睾丸切除術一直被認為是前列腺癌的內分泌治療的金標準方法,醫師可以在局麻下門診施行該手術,價格低廉。晚期前列腺癌患者施行睾丸切除術后70%~80%的患者癥狀可獲得不同程度的緩解。已發生骨轉移的前列腺癌病人手術后80%~90%的患者骨痛可以消失。此外,該手術對前列腺癌伴有膀胱出口梗阻的患者也有較好的療效,手術后4~6周前列腺腫瘤的體積將明顯縮小,排尿癥狀緩解。睾丸切除術還可以用於由前列腺癌引發雙側腎積水及脊椎骨受侵犯后即將發生脊髓受壓、尿毒症等危急情況時可迅速緩解病情。

(6)對內分泌治療不敏感的前列腺癌的治療:

大多數前列腺癌腫瘤中都是由種群不同的雄激素依賴性或雄激素非依賴性的腫瘤細胞所組成。早期前列腺癌的細胞類型往往以雄激素依賴性細胞為主。當患者接受內分泌治療以後,腫瘤中的雄激素依賴性細胞就大量快速地凋亡了,腫瘤中只剩下原先在腫瘤中僅占很小比例的雄激素非依賴性腫瘤細胞,後者增殖生長后成為了腫瘤的主要細胞類型。雖然這類細胞對抗雄激素治療不敏感,如其增殖很快,將對目前常用的化療藥物敏感性增加。但是由於前列腺癌細胞通常生長速度一直非常緩慢,因而使得它對化療有很強的耐受性。有鑒於此,很多的研究學者們長期致力於發現尋找能有效殺滅處於非增殖期的癌症細胞的新化療藥物。現在發現的這類化療藥物有Endo-statin、Linomide、腫瘤血管生長抑製劑和Lapachone(一種植物提取物)等。但是它們的具體療效如何仍有待於今后的觀察。

前列腺癌辨證論治

前列腺癌中醫治療

1)藥物治療

1)腎氣虛虧證。

主證:夜尿增多,尿意頻數,尿流稍細,腰膝酸軟,體力較差,時有怕冷,喜溫喜熱,口乾不欲飲,舌質淡紅或淡紫,苔自或少苔,沉脈或細脈。

治法:滋陰補腎,益氣健脾。

方葯:六味地黃湯合四君子湯

熟地15g,淮山藥12g,丹皮12g,澤瀉10g,茯苓12g,枸杞子12g,女貞子15g,蓑冬12g,益智仁12g,補骨脂12g,淫羊藿15g,黃精12g,党參15g,太子參15g,白朮9g,甘草3g,黃芪18g。

分析:方中用六味地黃湯配以枸杞子、女貞子、麥冬滋陰補腎,配以益智仁、補骨脂、淫羊震、黃精、溫補腎氣。並以四君子湯配以黃芪、太子參健脾益氣。本方適用於前列腺癌早期,癌瘤局限於包膜內的患者。

2)濕熱蘊積證。

主證:病情發展,小便不暢,尿線變細,排尿無力,滴瀝不通或成癃閉,小腹脹滿,大便乾燥或秘結,腰酸肢痛,口乾口苦,舌質紅或紫暗,苔黃膩,脈滑數或細弦。

治法:利濕清熱,散結通水。

方葯:八正散加減。

篇蓄草30g,翟麥30g,木通10g,赤芍15g,金錢草30g,敗醬草30g,白花蛇舌草30g,忍冬藤30g,白茅根30g,丹參30g,澤蘭15g,土茯苓30g,薏苡仁30g,土元30g。

分析:篇蓄草、瞿麥、木通等為八正散主葯,加以金錢草、敗醬草、白花蛇舌薢、忍冬藤等重在清熱解毒,利水通淋,再配以白茅根、丹參、澤蘭、土茯苓、薏苡仁等活血祛瘀;土元即地鱉蟲,有破瘀攻結之功效,渚葯合用,利濕清熱,散結通水,治療前列腺癌。

3)瘀血內結證。

主證:小便滴瀝,尿如細線,或癃閉不通,小腹作痛,時痛劇難忍,煩躁不安,舌質紫暗,脈澀或弦細。

治法:活血化瘀,通水消結。

方葯:膈下逐瘀湯

加減。當歸尾10g,赤芍10g,桃仁10g,紅花10g,炮山甲10g,丹參15g,敗醬草30g,瞿麥30g,馬鞭草30g,豬苓30g,薏苡仁30g。

分析:方用膈下逐瘀湯加炮山甲、丹參,功在加強活血祛瘀消積;配以敗醬草、巧鞭草清熱解毒;瞿菱、豬苓、薏苡仁利水通淋。諸葯合用以達活血化瘀,通水消結之功效。

4)脾腎兩虛證。

主訴:疲乏無力,體形消瘦,面色無華,腰疼身痛,動則氣促,小便不暢。不思飲食,卧床不起,口苦幹不恩飲,舌質淡紅或紅赤、絳紫,甚者舌體短縮,脈沉細無力或細弦。

治法:益氣補腎,抗癌消癌。

方葯:參芪蓉仙湯

生黃芪15g,潞党參12g,仙靈脾12g,甜蓯蓉6g,巴戟天6g,枸杞子12g,制首烏12g,穿山甲15g,淮牛膝12g,制大黃6g,炒黃柏10g,知母6g,土茯苓15g,七葉一枝花12g,白花蛇舌草15g,杭白芍12g,炙甘草6g。

應用本方時可隨證加減。血尿加重者加小薊草、旱蓮草、生地、阿膠等補虛止血;小便不暢音加沉香、鬱金、台烏葯等;小便疼痛加重者加延胡索、王不留行、三棱、莪術等;小便黃濁者加車前子、庸蓄草、瞿麥、金錢草、滑石、萆薢等。

分析:方中用黃芪、党參、炙甘草健脾益氣;用仙靈脾、蓯蓉、巴戟天、枸杞子、制首烏、牛膝、補腎陰溫腎陽;黃柏、知母瀉腎火;配以土茯苓、七葉一枝花、白花蛇舌草清熱解毒,抗癌消瘤。

以上方葯請在當地醫生指導下進行辨證施治。

中醫把前列腺癌歸為血淋、勞淋和癃閉等範疇,認為與老年體弱、腎氣虧虛或過度勞累、飲食不節等原因導致,常用治療方劑為以下幾種:

馬鞭草逐於湯

當歸尾、赤芍、桃仁、炮山甲、紅花各10克,丹參15克,敗醬草、瞿麥、馬鞭草、豬苓、薏米仁各30克,水煎服,每日1劑。

此方具有行淤散結、通利水道之功效,適用於前淤血內結、水濕不化者。

昆藻棱莪湯

昆布海藻丹參豬苓各30克,三棱莪術鬱金各10克,當歸15克。水煎服,每日1劑。

此方具有軟堅散結,活血逐瘀之功效,適用於淤血內結者。

絞股藍解毒化瘀湯

薏苡仁30克,絞股藍、海金沙、豬苓、太子參各15克,金銀花9克,茯苓、白朮、莪術各12克,麥冬、沙參各10克,甘草3克,西洋參6克(另煎),白毛藤20克。水煎服,每日一劑。

此方具有解毒化瘀,扶正抗癌之功效,適用於放化療后的輔助治療。

以上方劑為中醫常用方劑,對前列腺癌的治療均有一定療效,但要在中醫師的指導下服用,以免發生危險。



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