遲遲找不到患者的發熱原因？這樣做就不糾結了！

人類有三大敵人：發熱、洪荒及戰爭。其中，發熱為三敵之首，而發熱待查最能考驗醫生的智慧和功底。

發熱的分類

01.按病程分類

（1）急性發熱（熱程<2周）：絕大多數為感染性，病毒是主要病原體；

（2）長期低熱（持續>4周）：體溫37.5-38.4℃。

1961年Petersdorf等提出原因不明發熱的定義：

• 不同時間測定超過38.3℃；

• 時間>3周；

• 1周系統檢查未明原因。

02.按病因分類

（1）感染

細菌：布氏桿菌病、傷寒、結核等

病毒：巨細胞病毒、EB病毒等

真菌：麴黴菌、卡氏肺孢子菌

（2）結締組織病

RA、SpA、SLE、大動脈炎、WG、MPA、顳動脈炎、PMR、PAN、炎性肌病、AOSD

（3）腫瘤疾病

淋巴瘤、血液病

（4）內分泌

甲亢、亞急性甲狀腺炎

（5）其他

功能性低熱、藥物熱、偽裝熱等

診斷思路五步走

01.了解患者一般情況

（1）根據年齡

• 6歲以下患兒感染最多，特別是上感、泌尿道或全身感染。

• 6-14歲青少年多考慮結核（肺、骨、關節、骨髓）；感染性心內膜炎；SpA、AS（男）；RA，SLE，大動脈炎（女）；血液病（白血病，淋巴瘤等）。

• 14歲以上成人首先考慮感染，最近腫瘤的發病也明顯增高。

• 老年人要考慮結核，尤其是隱匿性結核發生率高，另外還需考慮RA、GCA、PMR、ANCA相關性血管炎等；考慮腫瘤如 MDS、AA、淋巴瘤、實體瘤。

需要注意的是，老年人、青少年腫瘤不同，老年人實體瘤發生率較高，如腸道腫瘤、淋巴瘤、肺腫瘤；而青少年血液腫瘤發生率高。故臨床上我們在診斷JIA應多加小心，需重點排查血液腫瘤！

（2）根據病程

近期發熱，則感染的可能性大。若是長時間發熱，則時間越長，感染和腫瘤可能越小。

（3）根據誘發因素

感染性發熱

• 近期受涼、勞累、旅行等

• 大劑量激素和CTX衝擊后（風險增高4倍）

• 中大劑量激素很長時間未減量

免疫性發熱

• 情緒劇烈波動如悲傷和爭吵及日晒等

• 近1-2個月激素量減少或停用

（4）根據一般狀況

一般狀況好，多見於成人斯蒂爾病、血管炎(大動脈炎等)、惡性程度較低的腫瘤。

（5）根據有無寒戰伴隨癥狀

寒戰：最常見於細菌感染和瘧疾，注意與輸液反應鑒別

罕有寒戰：結核病、傷寒、立克次體病、病毒感染、風濕熱

02.仔細採集病史，尋找易忽略表現

發熱患者病史採集和體格檢查，應遵循有的放矢和重複原則。即問病史和查體時，帶有目的性：希望發現什麼？有什麼線索可幫助明確診斷？入院初問病查體不可避免遺漏（醫生遺漏，病人遺忘、忽視，甚至隱瞞）。另外，疾病發展有自身規律，有些癥狀體徵逐步顯現出來，因此仔細採集病史，反覆詳細體檢非常必要！

（1）完整病史應包括：

• 發熱：熱程、熱型、熱度、寒戰、伴隨局灶癥狀（皮疹、關節痛）、節律性、季節性；

• 疾病史：結核病、免疫功能低下相關病；

• 特殊地區（疫區、牧區）定居、旅遊和冶遊史；

• 其他：手術史，用激素、免疫抑製劑和抗菌素史，職業和毒物接觸史。

（2）發熱的病史線索

• 蜱接觸史：洛磯山斑點熱、萊姆病

• 動物接觸史：鸚鵡熱、鉤體病、布魯司菌病、弓形蟲病、貓爪熱、Q熱、兔咬熱

• 肌痛：旋毛蟲病、亞急性心內膜炎、結節性多動脈炎、類風濕關節炎、家族性地中海熱、多發性肌炎

• 頭痛：兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布魯司菌病、CNS腫瘤、洛磯山斑點熱

• 神誌異常：類肉瘤性腦膜炎、結核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNS腫瘤、布魯司菌病、傷寒、艾滋病

• 心血管異常：亞急性心內膜炎、多發性大動脈炎、結節性多動脈炎、洛磯山斑點熱

• 乾咳：結核病、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、洛磯山斑點熱、急性風濕熱

• 眼痛或視力異常：一過性動脈炎（栓塞）、亞急性心內膜炎、腦膿腫、大動脈炎

• 消耗：腫瘤、淋巴瘤、巨細胞病毒感染、傳染性單核細胞增多症、傷寒、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、弓形蟲病

• 腹痛：結節性多動脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟啉病、膽囊炎

• 背痛：布魯斯菌病、亞急性心內膜炎

• 頸痛：亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎

03.反覆詳細體檢

美國著名內科學家Tiemcy教授說過：「遇到診斷不明的困難病例，對診斷幫助最大處在第一位的是病史和體檢，其次是病史和體檢，再其次還是病史和體檢！」

04.有效的輔助檢查

一定要反覆、多次、重複的進行檢查，尤其是血、體液或骨髓培養。另外，CRP、降鈣素原、腫瘤標誌物及血清鐵蛋白對於發熱患者具有重要的臨床意義。

（1）C-反應蛋白

重度增高（>100mg/L）

• 感染：細菌敗血症或侵襲性感染，真菌感染

• 風濕病：嚴重RA，斯蒂爾病，血管炎，風濕性多肌痛，急性風濕熱

中度增高（10-100mg/L）

• 惡性腫瘤

• 大手術后2-7天

• 多數炎性關節炎

（2）降鈣素原

早期診斷：鑒別細菌與非細菌感染靈敏性和特異性高，常2-6h內升高

與病情發展正相關：對膿毒症和膿毒性休克的診斷特異性明顯高於CRP和白細胞等，特異性高達100%

判斷療效與預后：下降表明炎性降低及感染灶清除

不同感染的降鈣素原水平：

降鈣素原在風濕病中應用價值：

（1）SLE意義重大：無感染時（無論病情穩定與否）不高；合併感染時升高，感染控制後下降

（2）對其他風濕病合併感染價值不大：RA、血管炎、AOSD病情活動亦可升高

CRP與降鈣素原的優缺點對比：

• C反應蛋白

優點：狼瘡活動時通常不會升高；CRP＞30mg/L，敏感性89.3%，特異性92.6%

不足：大多研究數據來源於細菌感染；狼瘡漿膜炎、關節炎、動脈粥樣硬化時升高；老年、男性、肥胖、腎衰、避孕藥時升高；激素、抗瘧葯、他汀類葯均可使CRP降低

• 降鈣素原

優點：不受激素影響

缺點：主要用於檢測細菌感染；老年、男性、腎衰竭時可升高

（3）腫瘤標記物

腫瘤標誌物需結合臨床、細胞學和病理學來判斷其臨床意義，如甲胎蛋白除肝癌外，還有31％-52％急性肝炎、15％-58％慢性肝炎及11％-47％肝硬化者也大幅上升；同時應多測幾種，提高敏感性：如CEA+CA199診斷胰腺癌；組織多肽抗原(TPA)+CEA+CA153監測乳腺癌

（4）血清鐵蛋白

降低：缺鐵性貧血（反映儲存鐵）

輕微高：活動期狼瘡、RA和感染

明顯高

• 活動期斯蒂爾病：庫普弗細胞增多，產生增多，鐵蛋白受體數量下降致清除下降

• 嗜血細胞綜合征：活化的巨噬細胞分泌鐵蛋白

• 惡性血液病和部分實體瘤：鐵蛋白合成增加，細胞破壞增加及肝清除減少

• 嚴重肝損害：鐵蛋白釋放到血漿

血清鐵蛋白>10000 ng/mL診斷噬血細胞綜合征的敏感性90%，特異性96%

另外，懷疑結締組織病引起的發熱，需完善相關自身抗體、免疫球蛋白、補體、T細胞亞群、肌酶等相關檢查。感染與噬血細胞綜合征的鑒別：與感染相比，噬血細胞綜合征多有IFN- γ>75pg/ml、IL-10> 60pg/ml；血漿可溶性CD163 (嗜血細胞脫落)和sCD25水平增高；血象、NK細胞活性和纖維蛋白原降低。

組織活檢，尤其是淋巴結活檢，對於發熱診斷具有重要意義。

淋巴結活檢有以下注意事項：

• 用激素前活檢

• 直徑：小於1cm常無意義；1cm-2cm可觀察，大於2cm意義大

• 頸、頜下、腋下、滑車淋巴結活檢意義大

• 不建議穿刺，不要弄碎、擠壓淋巴結

• 有時需多次、多部位活檢

05.不失時機的診斷性治療

當遇到病因難查時，按可能性較大病因可行診斷性治療，應選特異性強、療效好及安全性大的葯，劑量充足並完成整個療程。

試用激素時應注意：

1.反對濫用激素，因其可掩蓋病情（體溫正常化），延誤診斷；二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病病貌，使病情加重和複雜化；誘發感染，使發熱加重、病情複雜化；誘發陳舊結核病複發等。僅在排除感染相關因素，考慮免疫性發熱時方可使用。

2.用激素后應嚴密觀察，如果用3-7天左右雖不發熱，但一般情況變差，虛汗增多，需重新評估有無感染；3-7天後重新發熱,要考慮感染或淋巴瘤等。

不明原因發熱治療時應注意以下事項：

1.不急於退熱：發熱(＜40℃)不伴其他嚴重病

2.應緊急降溫：高熱(＞40℃)和超高熱(＞41℃), 心臟病、孕婦、嬰幼兒高熱

3.退熱

• 首選物理降溫，同時降室溫

• 物理降溫效果不好，可用水楊酸鹽或非甾類抗炎葯，用量個體化