【解讀】台州「2·5」重大火災直接原因：汗蒸房中的電熱膜有嚴重質量缺陷

造成18人死亡、驚動黨中央和國務院的台州天台足馨堂足浴中心「2·5」重大火災事故原因近日查明：導致這次事故的直接原因，是足馨堂足浴中心汗蒸房中的電熱膜存在嚴重質量缺陷，在使用過程中因局部過熱導致溫度持續升高進而引燃周圍可燃物，最終導致悲劇的發生。

汗蒸房中的電熱膜存在嚴重的質量缺陷

日前相關單位發布的《台州天台足馨堂足浴中心「2·5」重大火災事故調查報告》（以下簡稱「報告」）顯示，台州天台足馨堂足浴中心汗蒸房中的電熱膜由東方尚雅（北京）裝飾裝修設計有限公司鋪裝。而東方尚雅（北京）裝飾裝修設計有限公司鋪設在足鑫堂汗蒸房中的電熱膜，完全採購自北京浩成爾科貿有限公司。北京浩成爾科貿有限公司作為韓國某公司「HOT-FILM「牌電熱膜的代理商，其在市場銷售的電熱膜，一部分是進口的「HOT-FILM「牌電熱膜，一部分是該公司委託國內電熱膜生產廠家生產、冒用「HOT-FILM品牌的電熱膜。

北京浩成爾科貿有限公司在市場上銷售的這些電熱膜都沒有經過國內相關機構檢測為合格產品。其出具給用戶的檢測報告都是偽造的，其提供給用戶的使用說明，是擅自根據韓文版的相關「使用說明」翻譯成中文的。

在北京浩成爾科貿有限公司銷售的電熱膜中，2014年銷售的一批存在嚴重質量缺陷。這批電熱膜在全國多個汗蒸房中都出現過由質量問題引發的事故。而東方尚雅（北京）裝飾裝修設計有限公司從北京浩成爾科貿有限公司採購並鋪裝在台州足鑫堂足浴中心汗蒸房中的電熱膜，正是這一批電熱膜（台州足鑫堂的裝修時間是2014年）。

足鑫堂汗蒸房中電熱膜的來源示意圖

調查顯示，足鑫堂足浴中心汗蒸房中採用了輻射供暖系統，包括牆面輻射供暖系統和地面輻射供暖系統。其中，牆面（包括牆裙）輻射供暖系統的發熱材料是電熱膜。汗蒸房中牆體和牆裙部位的裝修材料從外到內依次是：竹簾（牆裙部位最外層為豎向木片）、木龍骨、電熱膜、反射膜、石膏板、防潮膜、保溫層（擠塑板）、木龍骨、基礎牆體。

報告顯示，足馨堂2號汗蒸房西北角牆面的電熱膜在運行過程中導電部分出現故障，導致局部溫度過熱。由於電熱膜被聚苯乙烯保溫層、鋁箔反射膜及木質裝修材料包敷，造成散熱不良，熱量積聚后電熱膜的溫度持續升高，最終引燃周圍可燃物蔓延成災。

◆對相關單位和責任人處理結果和處罰建議

浩成爾公司法人代表鄭浩哲作為東方尚雅施工所採用電熱膜的供應商，偽造檢驗報告、假冒韓國品牌，對事故發生負有主要責任，涉嫌銷售假冒偽劣產品罪，已被公安機關刑事拘留，正在立案偵查階段，建議追究刑事責任，並承擔相應的民事賠償。對其他涉嫌犯罪的問題，由司法機關依法獨立開展調查。

鑒於「浩成爾」公司銷售假冒偽劣電熱膜產品的非法違法行為，建議由上述單位註冊所在地工商行政主管部門依法對浩成爾」公司進行處罰。

電熱膜的鋪裝行為不專業

存在嚴重質量缺陷的電熱膜如果能在施工環節被發現質量問題並採取措施，或可避免火災的發生或減輕火災發生的程度。但遺憾的是，上述情況並沒出現。

如前文所述，為足鑫堂提供包括汗蒸房電熱膜的鋪設在內的裝修服務的，是東方尚雅（北京）裝飾裝修設計有限公司（以下簡稱「東方尚雅「）。調查顯示，該公司並不具備建築裝修和消防工程施工的資質。該公司與足鑫堂的經營者簽訂的足馨堂裝修施工合同約定：足鑫堂一至二層整體裝修工程由「東方尚雅」承包，施工範圍主要包括汗蒸房及室內裝潢等項目。

上述裝修工程從2014年8月20日左右動工，於當年11月13日完成。其中，一層裝修圖紙由「東方尚雅」提供，二層無裝修圖紙。經調查，施工過程中，「東方尚雅」負責施工圖紙設計、裝修材料採購、施工人員工資支付等，並委派工程部工長關榮林作為項目負責人，由其自行組織既無電工證等資質證書，也未經相關技術培訓的勞務人員違規施工。該工程中汗蒸房裝修採用的電熱膜未經有關產品質量檢驗機構檢驗合格且存在嚴重質量缺陷。該工程竣工后，東方尚雅」也未按《低溫輻射電熱膜供暖系統應用技術規程》（JGJ319-2013）等有關規定對施工質量驗收合格。

東方尚雅未取得建築裝修裝飾工程專業承包資質，違法承攬足馨堂裝修工程、違規組織無相應資質證書的勞務人員進行施工，並使用未經有關產品質量檢驗機構檢驗合格、存在嚴重質量缺陷的電熱膜，導致汗蒸房存在重大火災隱患。

王剛作為東方尚雅的實際控制人、倪慶雲作為東方尚雅工程部負責人、關榮林作為足馨堂整體裝修施工項目和售後維修的負責人，對事故發生負有主要責任，涉嫌工程安全重大事故罪。目前，上述人員已被公安機關刑事拘留，正在立案偵查階段，建議追究刑事責任，並承擔相應的民事賠償。對其他涉嫌犯罪的問題，由司法機關依法獨立開展調查。

鑒於「東方尚雅」無資質承攬足馨堂裝修工程的非法違法行為，建議由上述單位註冊所在地工商行政主管部門依法予以取締。

足鑫堂的經營者與相關單位和個人合謀糊弄當地消防機關通過消防驗收

存在嚴重質量缺陷的電熱膜被不具備相關資質的「東方尚雅」鋪設在足鑫堂中，進而埋下了安全隱患。但這一隱患最終發展為嚴重的火災，與足鑫堂的經營者與相關單位和個人合謀欺騙當地消防單位進而矇混過關的做法有關。

作為一個經營性場所，足鑫堂在運營之前必須要通過當地消防單位的相關驗收。而《建設報•冷暖家居》在「報告」中發現：足鑫堂後來投入使用的3間汗蒸房，在裝修之初「東方尚雅」的設計圖紙中，顯示的其實是「足浴房」。針對這種圖紙和施工現場不一致、「東方尚雅」沒有取得消防審批許可所必需的建築裝修和消防工程等資質證書的情況，足鑫堂的經營者一方面通過支付報酬，委託具備相關資質的海南泓景建築設計有限公司和上海石化消防工程有限公司到足馨堂實地測量和補製圖紙（現場汗蒸房在設計和竣工圖紙中均畫為足浴房），並為足馨堂申報消防審批手續提供資質證書複印件、印章、圖簽、設計圖紙和說明書（實際上2家單位並未參與足馨堂裝修設計與施工），一方面與中介人朱平宰合謀在驗收複查前，拔除了汗蒸房配電箱的接線、在汗蒸房內布置躺椅等足浴設施、拿掉印有汗蒸名稱的牌子，將汗蒸房偽裝成足浴包廂（實際上並未拆除汗蒸設備），通過了當地消防機關某些環節的驗收。

上述做法，使汗蒸房的安全隱患進一步加劇。

◆相關單位和責任人處理結果和處罰建議

厲海笑、熊守信、徐挺強作為足馨堂股東，對事故發生負有主要責任，嫌重大責任事故罪；中介人朱平宰協助足馨堂以弄虛作假方式取得消防審批許可，並收取報酬，對事故發生負有主要責任，涉嫌重大責任事故罪。目前，上述人員已被公安機關刑事拘留，正在立案偵查階段，建議追究刑事責任，並承擔相應的民事賠償。對其他涉嫌犯罪的問題，由司法機關依法獨立開展調查。

依據相關法律法規規定，已責成天台縣安全生產監督管理局依法對足馨堂處以罰款，並建議台州市政府責成天台縣政府對足馨堂責令關閉，依法吊銷營業執照。

鑒於海南泓景、上海石化兩單位以出藉資質證書、印章、圖簽等方式為足馨堂通過消防審批提供便利的違法事實，建議省住房和城鄉建設部門依法將上述單位列入全省住房城鄉建設領域失信「黑名單」，在融資授信、政府採購、招標投標、市場准入、評先評優等管轄工作中予以限制，並依法實施行政處罰。同時，將上述單位的違法行為事實，告知負責相應資質許可部門，依據《中華人民共和國建築法》、《建設工程勘察設計資質管理規定》等法律法規，對海南泓景、上海石化兩單位依法進行處理。

火勢迅速蔓延和重大人員傷亡的主要原因

調查發現：造成火勢迅速蔓延和重大人員傷亡的主要原因有以下幾點：

一、汗蒸房密封良好，熱量極易積聚；

二、2號汗蒸房無人使用，起火后未被及時發現，當火勢衝破房門后便形成猛烈燃燒；

三、汗蒸房內壁敷設竹簾、木龍骨等可燃材料，經長期烘烤的各構件材料十分乾燥，燃燒迅速，短時間形成轟燃。

四、汗蒸房內的電熱膜和保溫材料聚苯乙烯泡沫塑料（XPS）為高分子材料，燃燒時產生高溫有毒煙氣。

五、現場人員普遍缺乏逃生自救知識和技能，選擇逃生路線、方法不當，造成大量人員無法及時逃生。

【說明】

關於本次重大火災事故的發生，天台縣公安消防大隊因對足馨堂消防安全監管不到位，天台縣公安局對上級關於防範遏制重特大事故的部署要求貫徹落實不夠到位，天台縣委、縣政府對轄區開展防範遏制重特大事故工作組織領導不夠到位，相關負責人受到了黨紀或政紀處理。

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