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《傷寒論》里易被忽略的救陰法!

《傷寒論》里易被忽略的救陰法!

導讀

保胃氣,存津液,三陽病救陰以護胃液,三陰病救陰以救腎水。《傷寒論》中的救陰法,結合臨床運用,歸納整理,分別為清熱救陰法、瀉熱存陰法、潤燥養陰法、降火滋陰法、利水育陰法、柔肝復陰法、通陽補陰法,並列出了代表方劑。對於小編個人來說,這樣的總結是令人獲益匪淺的。

略談《傷寒論》的救陰法

《傷寒論》(以下簡稱原書)中寒化證居於首位,故有「傷寒法在救陽」的說法。其實,深究全論大法,「救陽」固屬佔主導;而「救陰」的治法亦散見全書,往往為初學《傷寒論》者所忽略。對於後世溫病學的發展,亦有其極為重要的影響。本文就論中的救陰法,結合臨床運用,歸納整理如下,以供初學者參考。

清熱救陰

凡外感熱病,邪熱入里化燥,勢必傷陰。如原書說:「服桂枝湯,大汗出后,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人蔘湯主之。」又說:「傷寒,脈滑而厥者,里有熱,白虎湯主之。」(按:上述兩條應參合其他白虎湯證原文的精神)前者因表邪入里,化熱傷津,熱邪充斥,病勢亢盛,故而出現「四大證」;後者熱邪內伏,熱深厥深,即所謂「熱厥證」。二者熱邪有內外之別,而其熱盛化燥,劫灼津液,則是一致的。所以,均可用白虎湯重劑以撤其熱,保存津液。

張錫純說:「方中重用石膏為主葯,取其辛涼之性,質重氣輕,不但長於清熱,且善排擠內蘊之熱息息自毛孔達出也。用知母者,取其涼潤滋陰之性,既可佐石膏以退熱,更可防陽明熱久者之耗真陰……」張氏善治傷寒之學,對石膏研究至深,用白虎獨具卓識,值得效法。

再進而言之,論中用白虎及其加人蔘的目的,均在於保存津液以救陰。因為大汗大渴脈洪大之症,為熱邪充斥,勢必傷及陰津,故加人蔘以益氣救陰。同時,後世從熱盛傷血的病機著眼,以白虎為基礎,加人涼血清熱的犀角、玄參,改名為化斑湯,突出其清熱涼血化斑的作用,是有臨床意義的。此外,傷寒善後勞復中,有因傷寒虛羸少氣,欲嘔吐者,用竹葉石膏湯例。本法亦屬救護胃陰,益氣降逆。筆者體會,方中半夏一味,因其性味辛燥,若熱病後期胃陰不足,仍嫌其過燥,可代之以竹茹或枇杷葉,似更貼切。

病案舉例:劉某,男,25歲,農民。

病者初則感冒,咳嗽,發熱,自以葛根、荊芥、山梔等家常葯,煎湯頻飲,汗出熱退。次日,繼之高熱,體溫39.6°C,汗出,咳嗽氣憋,胸痛,痰色黃稠,口渴飲水,大便未解,小便黃短,脈象浮弦而數,舌苔黃略干,擬用銀翹白虎湯加減:

銀花15克,連翹10克,知母10克,生石膏20克,桑皮15克,全瓜蔞15克,黃芩10克,蘆根30克,杏仁10克,前胡10克,甘草6克,水煎日二劑。

二診:服上藥后,熱退渴減,咳嗽胸痛等症依然,守原方再進一劑。

三診:熱已退凈,唯咳嗽、胸痛未除,痰色黃稠,大便已通,溺少,脈仍數,舌苔薄微黃,繼以清肺止咳,平其餘波。用前胡10克,沙參10克,百部10克,杏仁10克,桑皮15克,瓜蔞殼15克,冬瓜仁30克,甘草6克,桔梗10克,進三劑而愈。

瀉熱存陰

傷寒邪熱入里,病傳陽明,其人多汗,津液外泄,胃中燥熱,大便必硬。此乃陽明化熱成實,病機中心在胃腸,病變的因果關係是,熱邪內聚胃腸,氣機阻滯不利,致成里熱實證。所以,原書說「……腹滿而喘,有潮熱者,此外欲解,可攻里也,手足濈然汗出者,此大便硬也,大承氣湯主之。」論中承氣湯的臨床特徵,約之為:潮熱、譫語,手足汗出,腹脹滿痛,不大便等症,即前人所謂「痞滿燥實堅」的意思。故應攻下逐實,以存胃陰。用承氣者,以大黃、芒硝瀉熱,以厚朴、枳實行氣,瀉熱行氣並用,使之達到清熱順氣,瀉熱以存陰的目的。但必須明了,陽明有急下三證,其症雖只提「目不了了,睛不和」,以及「發熱汗出多」等,其所述之症,似乎可下的腹征不足。然而,這些需急下的表象,正是熱盛於內,熱極陰傷至甚的特徵,非急下釜底抽薪,不能制其燎原之勢。故尤在涇強調:「……治之者,如救斗然,遲則正被傷矣。」所謂正被傷,即指陰液耗竭的意思.

如不急於攻逐胃腸之實,勢必損傷胃陰,故陽明三急下法,旨在救護胃陰。還必須指出,論中攻下逐熱大法,無疑是對胃腸實熱結聚之腑實證,可以取得急下存陰之功。但若嚴格地分析,此法只能撤胃中之熱,尚不足滋胃中之陰,故溫病家合攻下與滋陰法同用,如增液承氣等既清熱又滋陰,兩者配合,相得益彰,實在是發傷寒之未備,值得借鑒。

病案舉例:魏某,男,32歲,工人。

病者因燒傷面積達80%以上而入院。症見神志模糊,時而煩躁不寧,手足擾動,口渴引飲,唇裂齒焦,大便秘結,小便短赤,舌苔焦黑而干、中心黃黑,脈弦實而數。體溫39.8°C。本病因於燒傷,火熱銷灼,熱毒化火,故以承氣合黃連解毒湯加減:

生大黃10克,元明粉10克(沖),枳實10克,黃連10克,黃芩10克,麥冬15克,石斛10克,生地30克,炒黑山梔10克,銀花15克,連翹15克。即服頻飲。日進兩劑。

服上藥頭煎后,神志稍定,躁擾略減,病人入睡,約2小時許有便意,即下柏油樣大便,溏糞異臭。繼進第二煎,病人又入睡,其狀酣靜,呼吸均勻。醒后又進第二劑。大便連續瀉下5~6次,量不甚多,色黑稀溏。

第二天,病者已清醒,體溫降至37.8°C,脈數弦實減,舌苔薄黃,遂減藥量,再進一劑。第三天,體溫正常,飢而思食,進稀粥養息調理。后結合西藥外治,逐漸恢復。

潤燥養陰

陽明有胃強脾弱的脾約證。因為弱者受強者之約束,氣餒不用,脾失轉輸,不能布津,但輸膀胱,所以小便數,大便硬。程郊倩說:「脾約者脾陰外滲,無液以滋,脾家當先自干槁,何能以余陰蔭及腸胃?所以胃火盛而腸枯,大腸堅而糞粒小,麻仁丸寬腸潤燥,以軟其堅,欲使脾陰從內轉耳。」程氏指出本證是脾陰不足,胃火燥盛。因其津傷有熱,所以採用麻子仁丸潤腸滋陰通便。此外,論中尚有少陰咽痛證,亦屬陰虛津耗,虛熱內擾,故以豬膚湯清虛熱,止咽痛,使之潤燥以滋陰。

病案舉例,王某,男,56歲,幹部。

病者素質瘦弱,大便經常不暢,有時3、4日一行,少腹微脹,糞如羊矢。舌苔少質偏紅,脈細弦。他無特殊證候。擬用潤燥滋陰法,仿麻子仁丸增損:

酒大黃6克,枳殼10克,厚朴6克,生地15克,制首烏15克,白芍10克,杏仁10克,火麻仁15克,玄參15克,白蜜一匙沖服。上藥囑其隔兩日服一劑,共服六劑。后訪視,半年之內均無便秘。

降火滋陰

少陰有陰虛陽亢,心煩不得卧的黃連阿膠湯證。本證是少陰熱化證,推究其病機,關係到手足少陰的心與腎。腎屬水,心屬火,水不升,火不降,心腎不交,所以不能安寐,故心中煩、不得卧。不過,心煩與不寐,又是相互影響,互為因果的。因為心煩而影響睡眠不能安卧,因為不能安寐而使心煩益甚。

故欲求其安寐,必先除煩,而除煩又務在滋腎陰制心火,黃連阿膠湯方是清熱滋陰并行,確為交通心腎之良方。但應指出,本方與梔子鼓湯主治相同,其鑒別要點是:前者為陰虛陽亢,其舌質必紅絳,且或乾燥乏津,並無熱擾胸膈的見症;後者為熱擾胸膈,其舌苔多見黃苔,並有心中懊憹、心中窒、心下結痛等症。所以,後者宣清鬱熱,前者降火滋陰,不能不辨。

病案舉例:章某,女,53歲,幹部。

病者有肺結核病史。長期間歇低熱,寢汗,五心灼熱,夜不成寐,煩躁多夢,大便乾燥,小便黃,舌苔薄黃、質紅,中心少苔,脈細弦而數,擬用降火滋陰的黃連阿膠湯加味:

黃連6克,黃芩6克,白芍10克,阿膠15克(烊服),生地15克,知母6克,丹皮10克,百合15克,浮小麥30克,雞子黃一枚(沖)。

服上藥五劑,諸症悉減,夜能安睡,繼以清肺養陰調理。

利水育陰

陽明病篇有「若脈浮發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之」的陰虛有熱、水氣不利之症。這裡的發熱、渴欲飲水,與白虎加人蔘湯證的機理似雷同,其辨證鑒別之處,在於小便利與不利。小便通利而煩渴大汗,屬熱灼津傷,應以白虎加人蔘湯清熱生律;小便不利而無大汗出,是陰虛有熱而水氣不利,故以豬苓湯清熱利水滋陰。同時,論中指出「汗出多而渴者,不可與豬苓湯」的禁例,學習時應從這一禁例中得到啟示,豬苓湯的主要作用是利小便,旨在清泄下焦濕熱,育陰潤燥。所以,臨床上凡下焦濕熱,要使之利水而不傷陰,豬苓湯法是最為恰當的。

病案舉例:髙某,女,幹部。患慢性腎盂腎炎,因體質較弱,抗病能力減退,長期反覆發作,經久治不愈。發作時有高熱、頭痛,腰痠、腰痛,食欲不振,尿意窘迫、排尿少、有不快與疼痛感。尿檢査:混有膿球,上皮細胞,紅、白細胞等。導尿培養:有大腸桿菌。

道醫辨證:此屬淋病範疇,是濕熱浸及下焦。即予書原方。

豬苓12克,茯苓12克,滑石12克,澤瀉18克,阿膠9克(烊服)。水煎服六劑后,諸症即消失。並服腎氣丸類藥物,以扶正而鞏固療效。

柔肝復陰

論中以酸甘配伍而達到柔肝復陰的目的。其代表方是芍藥甘草湯。芍藥酸苦,甘草甘平,酸甘既能化陰,又能養血,是柔肝復陰之首方。吳遵程說:「芍藥甘草湯,甘酸合用,專治榮中之虛熱,其陰虛相乘,至夜發熱,血虛筋攣,頭面赤熱者之神方。」的確如是,本方在論中記載甚詳,臨床運用亦廣。原書中治傷寒脈浮、自汗出、小便數、心煩微惡寒、腳攣急,並治腹中不和而痛等症,皆取其酸甘合化,柔肝緩急。由於本方長於滋養陰血,和營止痛,作用專一,所以,用其主治腳攣急,是因為肝主之筋,營陰不足,不能濡養筋脈所致,故以酸甘配合,柔肝以復陰。

病案舉例:王某,女,50歲,農婦。

病者患腳攣急抽筋一年多,天氣寒冷發作更甚,每隔一二日發作,甚或毎晚均發,發作時腓腸肌抽搐起包塊,務必用手揉擦,使勁伸腳踏著床沿,或起床行走,才能緩解,有時一晚發二次。痛楚難艱,面色淡黃,舌淡少苔,脈細略弦。擬用柔肝養陰,益氣活血法,以芍藥甘草湯合當歸補血湯加味:

白芍12克,炙甘草10克,生黃芪15克,當歸10克,木瓜10克,牛膝12克,伸筋草15克。並針刺承山穴(雙),隔姜灸五壯。

服上藥及針灸后,當晚即未發。繼進原方六劑,腳抽筋未複發,屬近期顯效。

通陽補陰

論中通陽補陰即是復脈法,見於傷寒脈結代,心動悸之證,用炙甘草湯主治。臨床上結代脈並見,則多屬於陰血大虛,真氣不續的現象。而結代脈又與心動悸同時並見,是為氣血虛弱、陰陽不足之證,故應通陽補陰,以炙甘草湯滋補陰血,通陽補氣而復脈。呂(木茶)村說:方中「以炙甘草,坐鎮中州;而生地、麥冬、麻仁、大棗、人蔘、阿膠之屬,一派甘寒之葯,滋陰復液;但陰無陽則不能化氣,故復以桂枝、生薑,宣陽化陰;更以清酒通經隧,則脈復而悸自安。」本方養陰復脈,貴在滋陰補血之中,寓有宣通陽氣。但認真深究,從炙甘草湯的功用主治來推論,實際是論中唯一的補陰大法。後世溫病學家以本方化裁的加減復脈湯、大定風珠方等,使之發揮其救陰之所長,既取法於傷寒而又高於傷寒。

病案舉例:陳某,女,21歲,學生。

患者自述心悸,胸悶氣憋,尤其以陰雨天氣壓低,胸悶更甚。脈象結代,舌淡紅潤。心電圖為:竇性心律,室性早搏。處方炙甘草湯加減:

炙甘草15克,党參15克,桂枝6克,生黃芪15克,麥冬10克,生地15克,火麻仁12克,阿膠12克(烊服),大棗4枚,丹參15克,以米酒煎服。每日一劑。

服五劑后,心悸好轉,結代脈減少,氣憋感亦顯著減輕,守原方又進15劑,結代脈恢復,取得近效。

綜諸上述,論中救陰大法,是全書治法的重要組成部分。概括起來,三陽病多外感熱盛,病多在腑,以劫爍胃陰為主;三陰病多內傷雜病,病多及臟,以耗損腎陰為主。所以,論中救陰的特點是,三陽病救陰以護胃液,三陰病救陰以救腎水,這又是同中之異。此外,應當指出,論中「潛陽斂陰」法,確實是遺而未備,再則,原書的茯苓四逆湯之回陽益陰,四逆加人蔘湯等扶陽救陰,也包涵有救陰的一面,但因其畢竟重在救陽,這裡就略而不論。

本文所引《傷寒論》原文,均據成都中醫學院主編《傷寒論講義》,上海科技出版社,1964。

作者/陳瑞春

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