廉價救命葯頻頻斷供 看原因尋找破解之道

近日，眼科手術常用藥絲裂黴素全國斷貨的消息引發輿論關注。

短缺的廉價救命葯不止絲裂黴素。近幾年，搶救凝血障礙的魚精蛋白、治療重症肌無力的特效藥溴吡斯的明片、兒童腫瘤常用藥平陽黴素等廉價救命葯不時傳出斷貨消息。

價低又安全有效的藥品在市場上消失，不僅給患者造成困惑、增加治療支出，而且容易成為醫患關係緊張的潛在因素。在新一輪醫改進入攻堅期的當下，廉價救命葯的「斷供」耐人尋味。

廉價葯頻頻「斷供」

絲裂黴素是國內眼科界青光眼手術的標配用藥。由於其主要生產商於2014年被收購併停止絲裂黴素的生產，醫療機構一直使用庫存。上海市青光眼學組副組長、復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科主任醫師陳君毅透露，最後一批藥物批號有效期是2016年11月。

在第三軍醫大學附屬西南醫院眼科青光眼組組長戴超看來，這意味著成千上萬名患者將面臨失明危險。

戴超解釋說，青光眼是導致不可逆性失明的首要原因，手術則是治療青光眼的重要手段。而在青光眼手術中，需要在眼部做一個外流通道，並且該通道在術后不能迅速癒合，否則無法產生引流的效果，這就需要使用抑制疤痕生長的藥物——絲裂黴素。

自上世紀90年代絲裂黴素開始進入臨床，青光眼手術的成功率從原來的40%提升到70%以上，因此，絲裂黴素也成為青光眼手術的必備藥物。說到此，戴超指著辦公室冰箱里的7支絲裂黴素說：「這是全醫院甚至是整個西南地區僅剩的『珍寶』」。

另有媒體報道，復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院每天開展10多台青光眼手術，年手術量3800餘例。眼科醫生們表示，由於缺少絲裂黴素可用，青光眼手術成功率受到明顯影響，眾多患者面臨失明危險。

戴超透露，中華醫學會眼科學分會青光眼組的醫生們也通過微信、簽名等方式呼籲恢復生產絲裂黴素，但目前還沒有更多進展。

記者在國家食品藥品監督管理總局官網搜索「注射用絲裂黴素」發現，一共有6條國葯准字批准文號，涉及海正輝瑞製藥有限公司、江蘇恆瑞醫藥股份有限公司和上海上藥新亞葯業有限公司。

然而，這3家生產企業中，一家葯企表示該葯已經停產，一家葯企的官網則未發現有注射用絲裂黴素的相關信息，另有一家葯企回應說，自從批准文號2014年2月被收購以來，一直未生產該產品。該葯企同時表示，恢復生產需要較長周期。

而據記者了解，在，青光眼致盲率為22.7%，僅次於白內障，占失明總人數的8.8%。戴超說，迄今尚無完整的青光眼發病率統計，一般人群中患病率為2%，具有家族史的高危人群患病率則達12.7%，40歲以上人群患病率明顯增加。在城市和農村40歲以上的人群中，大約有920萬人患青光眼，其中55%至少一眼失明，18.1%雙眼失明。由此可見，青光眼是影響國人視覺健康的主要威脅之一。

顯然，對眾多青光眼患者而言，較長周期的恢復生產是其不可承受之重。有微信用戶「JOG」表示，作為一名青光眼術后恢復患者，感覺藥品消失了卻沒有相同效果的藥品替代，「想想都害怕，希望相關部門儘早解決」。

絲裂黴素斷貨還只是廉價葯「葯荒」的一個縮影。

近年來，雖然通過建立並完善基本醫療保障體系，鼓勵發展醫藥產業等戰略性舉措，在保障藥品可及方面取得了一定成績，但藥品短缺的問題並未得到根本解決，治療重症肌無力的溴吡斯的明片、治療兒童腫瘤的平陽黴素、心臟手術用藥魚精蛋白、治療心臟衰竭的搶救用藥西地蘭注射液等多種廉價葯屢屢告急。

比如，重症肌無力患者的臨床特徵為部分或全身骨骼肌易疲勞，吞不下食物，慢慢地呼吸困難。溴吡斯的明片是目前唯一可以改善上述癥狀的藥物，但這種葯近期買不到了。

重慶醫科大學附屬兒童醫院腫瘤外科主任王珊告訴《瞭望》新聞周刊記者，去年醫院一度面臨兒童腫瘤用藥平陽黴素斷貨的現象，她幾經周折才從外省找到幾盒存貨。「現在治療腫瘤的新葯不斷研發出來，價格也上去了，但效果不一定相同。平陽黴素價格低廉、效果也好，但適用人群小，廠家沒利潤就不會再投產。」

廉價葯為何鬧「葯荒」

企業棄產廉價葯，與現行醫藥政策有著千絲萬縷的聯繫。

業內人士指出，一些廉價救命葯，由於需求量少、生產成本高，廠家生產不積極，這是造成短缺的主要原因。

第三軍醫大學附屬西南醫院藥劑科主任藥師夏培元表示，確實有一部分廉價葯是被藥效更好的葯取代，但更多的廉價葯消失，其原因是價格太低，製藥、流通、廠商沒有利潤空間，所以不願生產、經銷。一般廉價葯的替代藥物，要麼價格高，要麼達不到應有效果。

廉價葯消失的過程可總結為「有療效、無『錢途』、被消失」。比如，以60片裝的前列康普安樂片為例，其30多年來價格一直穩定在12.2元，但30多年來，光原料一項，成本就上漲了78倍。這種情況下，生產企業顯然是越生產，越虧損，生產越多，虧損越多。

任何一家藥品生產企業都無法承受賠本生產。特別是廉價葯的生產沒有政府補貼，而且稅收也不低，因此，從廉價葯生產企業的角度看，他們很難只靠良心和責任運轉。於是，大多會「理性」選擇停產。

藥廠不生產廉價葯是一方面，醫生不愛開廉價葯也是一個因素。醫藥企業管理協會副會長牛正乾指出，藥品是特殊商品，對病人屬於「剛需」。完全靠市場，藥品生產成本上漲，利潤空間下降，葯企不願意生產，醫生不願意開方子，價格低、用量小的藥品就容易短缺。

業內人士透露，目前仍有一些醫院以葯養醫，導致一些醫生開處方時「只開貴的、不開對的」。雖然現在推動全面深化公立醫院改革，破除以葯補醫機制，但是某些藥品批發商或醫藥代表仍然會通過藥品回扣等方式返還給醫院，對於廉價藥品，利潤空間很低，同時醫藥銷售人員也對推銷廉價葯了無興趣。廉價葯供求鏈條斷裂便成家常便飯。

也有業內人士表示，公立醫院把持著全國八成左右的藥品銷售終端，面對眾多藥廠和經銷商，處於買方壟斷地位。同時又壟斷著處方權，雙重壟斷直接導致了醫院對用藥市場的壟斷。因此廉價葯短缺的主要原因在於醫院，醫生不愛用，自然就沒有市場需求，藥廠自然不願意生產。

這意味著，原料市場價格走高、原有的醫保招投標和政策限價制度影響之外，醫院、醫生、醫藥中間商、藥廠等多個環節的各自利益訴求也是造成廉價葯危機的因素。換言之，廉價葯的「葯荒」是所涉諸多環節合力「謀殺」的結果。

於是，一個耐人尋味的現象是：「消失」的廉價葯在改劑型、換包裝等多種「改頭換面」術后，往往重新「閃亮登場」，只不過，其售價往往大幅攀升。

更明白地說，大多數廉價葯的「退市」並非真的消失，反而是葯價飆升的序幕。

打破廉價葯「退市」困局

廉價葯短缺的問題並非獨有，西方發達國家至今仍在探索解決這一問題。

通常而言，藥品短缺管理一般分為短缺信息搜集、短缺狀態評估、確認短缺后的應急機制三個階段。其核心是要規範藥品短缺管理流程，逐漸建立以早期預警為核心的干預機制。以美國為例，對一些重要的抗癌藥建立國家儲備庫，眾議院和參議院提出立法建議，賦予美國食品和藥品管理局相應權力，要求製藥公司提前發出藥品供應可能中斷的預警。

基於發達國家經驗，可建立早期預警為核心的藥品短缺干預機制，鼓勵製藥廠商、醫師、患者等利益相關方參與，強制實施製藥廠商停產提前報告制度。鑒於製藥廠商規模較小、數量較多、市場集中度較低，同品種藥品生產廠家較多，應明確要求製藥廠商報告停產品種所佔市場份額、停產原因、生產同品種藥品的其他廠家等相關信息。

此外，還可建立藥品短缺信息平台，實時發布短缺信息，使製藥廠商、醫師、患者等利益相關方充分了解藥品短缺情況，及時調整自身行為，配合政府有效應對藥品短缺。

當然，避免廉價葯短缺的關鍵還要從生產端入手，通過建立生產激勵機制，鼓勵其他廠商擴大生產，協助問題廠商恢復生產，實行常見短缺品種的定點生產，完善藥品儲備體系、增加臨時進口等措施，彌補市場差額，緩解藥品短缺。比如，對於廉價藥品的生產廠家，國家可以進行定點定量生產，統購統銷，或建立特殊藥品儲備，甚至在資金、稅收等方面也給予一定的傾斜政策和財政補貼等，既讓企業產銷沒有後顧之憂，又能滿足百姓對廉價藥品的需求。

此外，在現有藥品定價與招標體系下，一旦藥品以低價招標並定價後進入醫保支付體系，即使成本上漲也無法根據市場情況改變價格，進而導致廠商乾脆停產，這也需要有關部門採取措施加以解決。

為有效干預藥品短缺、保障藥品供應，美國曾頒布《孤兒藥品法案》《藥品短缺管理指南》等相關文件。也曾針對藥品短缺出台政策，但這些政策往往缺乏細化指標和問責制度，存在落實難的問題。從這個意義上講，制定並完善相關法律法規、規範相關利益主體的市場行為，以突破廉價葯「退市」困局，仍然任重道遠。