乾貨 | 早期胃癌如何選擇治療方案？

早期胃癌指病變局限於黏膜或黏膜下，無論有否淋巴結轉移的惡性腫瘤。相比於外科手術，內鏡手術（EMR及ESD）具有良好的治療效果和極低的術后死亡率。

胃癌是全世界及日本死亡率第二的惡性腫瘤。同時中美、南美等國及前蘇聯胃癌死亡率也較高。所幸美國胃癌死亡率自60年來呈明顯下降趨勢。20世紀40年代時胃癌是美國死亡率第三的惡性腫瘤。而到2007年，胃癌的死亡率已降至第七，發病率降至第十四。

由於胃癌的高發病率，日本通過開展全國普查以早期檢出病變。自1983年，日本就開始對40歲以上群體進行上消化道造影普查，從而使早期及可治療的胃癌檢出率明顯升高。早期胃癌定義為局限於黏膜及黏膜下層，無論有否淋巴結轉移的病變。由於開展普查，早期胃癌在日本的檢出率自20世紀60年代的10%上升至如今的60%。

由於胃癌在美國發病率低，開展普查獲益並不如日本。因此胃癌在美國診斷時多為進展期，治療手段有限且預后較差。即便如此，早期胃癌仍佔全美胃癌的10%。如果對高危人群及時進行內鏡檢查，檢出率可能會進一步升高。

一、胃癌的高危因素

胃癌的主要高危因素包括：

• 惡性貧血

• 胃潰瘍

• 慢性萎縮性胃炎

• 胃上皮腸化生

• 既往接受過如下手術：迷走神經切斷術、胃部分切除、胃腸吻合術

另外，所有40歲以上消化不良的患者均應考慮胃鏡檢查。此人群中檢出胃癌的概率約為2%。

二、早期胃癌內鏡治療患者的選擇

1、內鏡下分期

為了嚴格把握早期胃癌內鏡下治療的指征，日本提出了一套非常詳盡的分期方式。日本及國際胃癌協會建議在內鏡及病理報告上要精確描述早期胃癌病變。內鏡報告必須包含病變個數、大小及部位。另外，病變肉眼所見形態應按照圖1描述。

圖1：早期胃癌的大體分型

——內鏡下染色技術

建議對內鏡下所見的異常黏膜區域進行染色標記，即色素內鏡檢查技術。最常用於胃及結腸的染料是0.5%~1%靛藍溶液。由於能夠相對單純地描述病變範圍和特徵，內鏡染色技術和高倍放大圖像結合能夠更清楚細緻地反應胃黏膜狀態，並可能增強內鏡下切除的完整性。

——超聲內鏡

影像學技術已應用於區分早期胃癌和進展期胃癌。Kwee等對超聲內鏡評估胃癌浸潤深度精確性的相關文獻進行了系統回顧。但由於各研究中入組患者的異質性、超聲內鏡技術差異等原因，無法精確地評價超聲內鏡能否有效區分黏膜內和更深層次的腫瘤。

——虛擬胃鏡

已有研究評估計算機三維成像技術的虛擬胃鏡用於胃癌診斷的精確性。但結果與超聲內鏡類似，早期研究中入組病變的異質性強，相對於超聲內鏡並未顯示出更好的精確性。

2、病理分期

內鏡下切除的黏膜應固定於一個平整的軟板，精確記錄病變大小、形狀、位置，而後使用甲醛固定，並以2mm間隔進行病理切片后，記錄如下信息：

• 組織學類型

• 病變最大直徑

• 是否存在如下因素：潰瘍、淋巴管浸潤、血管浸潤

如果垂直切緣無腫瘤殘存，應按照圖2示例描述浸潤深度。黏膜下浸潤深度要求精確到微米（sm1<500μm，sm2≥500μm）。

圖2：早期胃癌病理分期

三、早期胃癌內鏡治療指征

1、標準指征

在ESD技術問世之前，日本胃癌協會（JGCA）於1998年提出早期胃癌內鏡治療規範：

• 高分化或中分化腺癌

• 病變局限於黏膜層

• 病變最大徑<20mm

• 內鏡下未見潰瘍

按上述標準進行治療后淋巴結轉移概率僅為0.36%。

2、擴大指征

儘管早期胃癌淋巴結轉移概率很低，上述嚴格標準使許多早期胃癌患者不得不進行手術治療。2000年，Gotoda等對接受外科手術治療的3016例黏膜內癌和2249例黏膜下癌進行對照研究，發現淋巴管或血管侵犯是提示淋巴結轉移的最重要因素。

基於上述結論，早期胃癌內鏡治療指徵得以擴展。日本胃癌協會於2004年出版的指南中接受該指南，但建議僅在臨床試驗中開展。

早期胃癌內鏡治療的擴大指征包括：

① 無血管或淋巴管浸潤的高、中分化腺癌（表1）

• 黏膜內（m1，m2，m3）或微小浸潤的黏膜下（sm1＜500μm）癌，無潰瘍形成：任意大小；預計可行整塊切除

• 黏膜內（m1，m2，m3）或微小浸潤的黏膜下（sm1＜500μm）癌，有潰瘍形成：直徑≤3cm；預計可行整塊切除

② 無血管或淋巴管浸潤的未分化腺癌（表2）

• 黏膜內（m1，m2，m3）或微小浸潤的黏膜下（sm1＜500μm）癌，無潰瘍形成：直徑≤2cm；預計可行整塊切除

上述擴大指征仍在繼續完善。如Ishikawa等認為任何浸潤黏膜下的胃癌均應手術治療，伴有潰瘍的病變直徑小於20mm時可考慮內鏡切除。

由於內鏡治療完成後才能明確分期，因此在對病變進行切除活檢前應充分告知患者：內鏡切除是否完全，是否需要外科手術補救由病理報告決定。

再次強調，早期胃癌首次內鏡治療的目標是整塊根治切除。Oda等發現ESD相比於EMR，根治切除率及術后3年無複發生存率更高（73.6%比 61.1%， 97.6%比92.5%）。作者認為，ESD治療效果更好與整塊切除及病理切緣陰性相關。Takanaka等驗證了該結論。

四、併發症

1、出血

EMR和ESD最常見併發症是出血和穿孔。出血可分為術中及遲發性（術后30天內）出血。術中出血可由電灼或鉗夾控制。術后遲發性出血臨床表現為嘔血或黑便，多發於術后12小時內，需行急診內鏡手術止血。根據定義的不同，早期胃癌內鏡治療術后出血概率為1.5%~24%。Oda等對714例內鏡切除患者進行分析，發現只有1例術後行輸血治療。

2、穿孔

胃壁穿孔是EMR及ESD術后最為嚴重的併發症，發生率分別為1%及3%。術中穿孔可使用內鏡夾夾閉。直徑為25mm的穿孔可用內鏡夾以網膜進行修補。出現臨床癥狀的氣腹征患者可通過穿刺抽出空氣。完成修補后需行鼻胃管減壓、經驗性應用抗生素、抑酸等治療，臨床嚴密觀察。如果生命體征不穩或出現瀰漫性腹膜炎，需開腹探查進行修補。Oda等完成了714例內鏡下治療，僅16例行內鏡下穿孔修補，無開腹探查。

五、術后管理

術后需短期加倍應用質子泵抑製劑和硫糖鋁以促進切除部位癒合。早期胃癌常有多發病灶，即使在內鏡切除后也可能出現異時性原發灶。因此術后複查至關重要。有兩項研究表明每年複查1次胃鏡對及時發現同時或異時性多原發灶有所獲益，從而可以及時治療以便保留胃功能。

六、預后

2005年Uedo等發表了一項研究，該研究比較了傳統手術和內鏡治療對於分化較好的早期黏膜內小胃癌（＜20mm）的遠期療效。5年及10年生存率均為99%。該研究發表后，EMR在日本成為分化較好的黏膜內小胃癌常規治療的一部分（表3）。

早期一些關於胃癌內鏡擴大指征療效的回顧研究也得出令人鼓舞的結論。Oda等報道術后3年疾病特異性生存率為100%，總體無複發生存率94.4%。ESD的無複發生存率明顯高於EMR（97.6%比92.5%）。

日本已開始進行一項前瞻性Ⅱ期臨床研究（JCOG 0607），該研究旨在明確擴大指征ESD的療效。該研究將是首個報道ESD術后5年生存率的前瞻性研究。該研究結果可能是ESD能否成為早期胃癌標準治療的決定性證據。

目前已證實ESD在一般狀況較差的高齡胃癌患者當中安全可行。既往EMR術后複發病變也可考慮行ESD治療。

七、結論

嚴格把握內鏡治療指征是取得良好預后的關鍵。而ESD的擴大指征仍需更多遠期預后證據支持。

同時必須告知患者，若術后病理提示病變浸潤較深，需進行外科手術治療。

本文內容來自《微創腫瘤外科學：腫瘤外科治療新進展》，已獲授權。

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