為什麼肺結核是很嚴重的傳染病？我會被傳染嗎？

一、傳播方式

首先說說傳播方式。結核傳播方式是飛沫傳播，因此傳染性是比較高的。結核活動期患者咳嗽打噴嚏時，含有結核菌的呼吸道黏液會形成非常小的顆粒，懸浮於空中一段時間。吸氣時這些顆粒一般會被鼻毛，呼吸道黏液等非特異免疫機制阻擋。但是還是有小部分會有可能到達肺泡中，然後結核菌就能穿過薄薄的細胞膜進入肺組織中。

另外，吐痰也會造成結核病的傳播。其機制是結核活動期患者痰中含有結核菌，這些菌在隨痰排出體外後會因痰乾燥而形成氣溶膠，被吸入后入侵呼吸道。

p.s.曾發生過牛奶污染引發的牛結核傳播，但由於牛結核菌與人結核菌不同，所以不能以此證明人結核一定能通過消化道傳播。因此本文未將消化道傳播列為結核傳播途徑之一。

二、病理特性

但只有這個特點明顯不夠格站在世界性三大傳染病之列，結核另一個特點是能「忍」。結核菌是細胞內寄生的細菌，而最主要的宿主是巨噬細胞。巨噬細胞是免疫系統的先鋒，遇到異物會將其胞吞進體內，然後利用溶酶體里的各種酶處理掉異物。結核菌進入體內后也會被巨噬細胞發現並胞吞掉，但是進入細胞后它能利用各種方法避開與溶酶體接觸，即使接觸也能耐受一定的攻擊，從而愉快地在其中繁殖。以為忍過巨噬細胞就完了？Naive，T細胞們等著呢。T細胞確認結核菌的存在後啟動針對性免疫程序，殺滅被感染細胞並包圍被感染區域製造一個低氧低養分偏離正常酸鹼度的環境（也就是通常說的結核灶）。這種情況下患者處於潛伏性結核，沒有癥狀也不會傳染別人，但在結核灶中，結核菌不一定會全部死亡而是保持較低的活性和分裂水平。一旦免疫系統衰弱，結核菌就會突破這個包圍圈進行擴散，患者此時出現癥狀並具有傳染性，此階段稱為活動性結核病。即使進入活動期，癥狀一開始也不會引起注意，因為跟別的呼吸道感染十分相似（咳嗽，發熱，疲勞）。比較特殊的咳血在病情發展的初期也不會很明顯。所以，靠著這些特性，結核成功在人群中擴散，現在推測在世界三分一人口中傳播開了。

三、HIV

那我們人類的各種對策難道就沒什麼效果嗎？通過分析統計數據我們會發現並不是的，與1990年相比現在全球結核死亡率降了47%，患病人數上升趨勢也得到了抑制。但問題是結核菌太能忍了，在四大一線抗結核葯（利福平，異煙肼，鏈黴素，吡嗪醯胺）的猛攻之下苦苦支撐，並使得耐葯株數目增多。最重要的是等來了HIV，結成「死亡聯盟」：HIV削弱免疫系統，結核破壞細胞；抗艾葯與抗結核葯互相干擾，療效減弱，副作用更多。隨著上個世紀的HIV全球性流行，本來已得到一定控制的結核死灰復燃，特別是在貧窮的地區，例如非洲。由於缺乏完善的基層醫療公衛設施與合格的醫療工作者，非洲許多國家在上世紀HIV開始流行的時候無法做出有效的預防，致使該地區HIV患病率全球最高。在這些HIV患者中，許多人本身就是結核潛伏期患者，一旦免疫系統被HIV削弱，結核立刻進入活動期並使患者具有傳染性，別的沒得結核HIV患者也因免疫系統受損很容易感染上結核。這種惡性循環將結核與HIV牢牢綁在一起，到現在為止，結核還是HIV患者的頭號死因。

四、耐藥性

耐藥性是現在結核防控的一個重要關注點，也是我自己研究所畢業論文的題目。說到耐藥性，就不得不結合治療手段來說一下。結核的治療以口服抗生素為主，少數情況會以手術介入清除結核灶。對於普通結核的治療現在是以至少兩種一線抗結核抗生素，配以至少一種二線抗生素的多抗生素處方作為基礎。之所以不採用單抗生素處方是因為現在抗單葯結核已經非常普遍了，繼續使用單抗生素處方只會增加耐葯菌株。如果能順利完成6或9個月的療程，普通結核的治癒率還是很高的，根據WHO 2015年的結核報告普通結核治癒率有95%。但問題在於結核患者中途自作主張停葯的很多，有些是害怕副作用（抗結核葯的副作用的確常見），但更多的是感覺好了覺得就不用再吃了。這些主動停葯的患者體內的結核菌有可能未被完全清除，而存活下來的多數是耐葯的菌株。所以中斷的治療實際上起了篩選耐葯菌株的作用。現實的具體表現就是，在國內複發病人患耐葯結核的幾率（26%）是第一次患病病人（5.7%）的4倍。

對於耐多葯結核（定義為至少耐兩種一線抗結核抗生素）的治療，最理想的狀況是很早就完成結核耐葯培養，知道具體對哪幾種抗生素耐葯並針對性地制定用藥方案，而且在治療過程中副作用不明顯。但理想歸理想，現實情況是結核培養時間過長（在檢測手段那部分詳細說）以致很多時候都不能及時開展個性化治療，然後患者只能每天吃好幾種（n>8）二線抗生素來確保治療有效。同時因為一線藥物不再是治療的主力，整個療程時間平均一年以上，甚至達到20個月。在這漫長的多抗生素治療中，副作用是難以避免的，再加上二線抗生素本身就比一線容易有副作用，患者生活質量會比普通結核的更差。與之相對應的結果是2012年耐多葯結核治癒率只有42%。

五、檢測手段

我將檢測結核分為篩查，確認，耐藥性排查三個層次來說。

首先是門診的篩查，這一般是靠癥狀，結核素皮試以及x光片來進行的。久咳，咳血，疲勞，夜間盜汗等大家熟知的結核癥狀可以作為初步懷疑的依據，然後x光片的結核特異性陰影可進一步提供證據。結核素皮試依靠被試者是否對結核感染有特異性免疫反應來篩查結核感染，但由於卡介苗的干擾和痊癒后被試者也有可能出現陽性反應，這種測試特異性也不高。由於這幾種篩查測試的特異性都比較低，確診需要更有力的證據。

確認這一層次的檢測手段主要有酸染痰塗片，痰培養，干擾素測試，PCR類測試。酸染是針對結核抗酸特性的一種特殊染色，這種染色方法會只對分枝桿菌（mycobacteria）進行染色而其他細菌不會被染色。在顯微鏡下，染色后痰塗片發現紅色桿菌，那就是分枝桿菌。不過由於結核菌並非唯一分枝桿菌，痰塗片特異性並不是最高的，而且痰液中菌含量不高時很容易造成假陰性結果。因此大多數時候需要痰培養結果來做最終確認。

痰培養作為細菌學證據具有很高的特異性，到目前為止仍被認為診斷金標準。然而結核菌漫長的生長周期以及嚴格的培養條件，痰培養往往缺乏時效性和廣泛門診應用的條件。但是對於排查菌株耐藥性，細菌培養有顯著的優勢，這個下文再細說。

干擾素測試是最近門診的新寵，因為這個測試能測出機體對結核的免疫反應，有效區分疫苗等其他因素的干擾。再加上測試的是血液中的免疫因子，樣本獲取更加方便的同時出結果的時間也相對較短，有利於儘早展開治療。但在結核流行度高的地區，既往感染會造成假陽性幾率增高，所以這種情況下需要別的測試輔助來最終確認感染

PCR類測試針對結核菌的遺傳物質，所以具有很高的特異性。而且自動化程度很高，對樣本進行簡單處理后就可以放進機器等結果了。

在這些測試中，結核菌培養與PCR類測試是少數能同時測出耐藥性的。細菌培養測耐藥性的方法是在培養基中混入特定抗生素或者放置浸潤過抗生素的濾紙片在培養基上，然後跟普通培養基的結果進行對比。優點是可以測多種抗生素，缺點還是出結果慢，需要培養環境。

PCR類現在應用最廣泛的是GeneXpert MTB/RIF Assay，兩小時內出結果，但是只能測出耐利福平類抗生素治療基因。所以目前為止還沒有又快又能測多種抗生素耐藥性的檢測手段。

六、新特效藥

這部分我了解的不多，但可以確認的是目前為止還沒有能達到四大一線抗結核葯同等水平的新葯出現。二線藥物在耐藥性結核問題出現後有所增加，但大多數是已知的抗生素，完全的新葯比較少。研發一直都有，但進入臨床的終究太少。

總結：結核菌毒性、傳染力、繁殖力在細菌家族中都稱不上優秀，但憑藉著極強的忍耐力和靠著人類「救急不救貧」的特點成功站穩腳跟，同時借著HIV這一東風牢牢霸佔三大世界性傳染病的其中一席。