如今癌症治療面臨的難題是，藥物試驗太多，但病人太少

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隨著免疫療法和個體化用藥這兩種革命性療法的出現，癌症研究人員不僅發現了新的希望，而且遇到了醫學研究領域幾乎從未出現過的問題。

這個領域擁有太多的實驗性抗癌藥物以及相關臨床試驗，卻沒有足夠多的患者進行測試。

造成這種僵局的一個原因在於，各公司希望將利潤豐厚的抗癌新葯迅速推向市場，但這些療法只能對部分患者產生療效。

7 月，美國食品和藥物管理局（FDA）的專家小組批准了一種開創性的新型白血病免疫療法。各公司正在競相開發利用免疫系統抵禦癌症的其它藥物。

在這些等待檢驗的實驗型藥物中，許多都非常類似。即便如此，每家製藥公司都希望擁有自己的專屬藥品，因為他們知道，如果獲得 FDA 的批准，就能大賺一筆。

目前正在實驗中的免疫療法有 1000 多項，這個數字還在不斷增長。生物科技公司 Genentech 副總裁丹尼爾·陳博士（Dr. Daniel Chen）表示：「很難想象我們能夠支持 1000 多項研究。」

陳博士和該公司的另一位副總裁艾拉·梅爾曼（Ira Mellman）在《自然》雜誌的一篇評論中寫道，試驗的激增速度「超過了我們對於實驗背後基礎科學的理解速度」。

斯隆-凱特林癌症研究中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center）的衛生政策與結果中心主任彼得·貝奇博士（Dr. Peter Bach）表示：「許多藥品急於進入市場，我們正在浪費最寶貴的資源——患者。」

斯隆-凱特林癌症研究中心的腫瘤內科醫生瓦西姆·阿比達為患者布魯斯·芬斯特馬赫做檢查。芬斯特馬赫正在參與一項臨床試驗。圖片版權：George Etheredge/《紐約時報》

以黑色素瘤為例，最近被任命為美國國家癌症研究所所長的北卡羅萊納大學萊恩伯格綜合癌症中心主任諾曼·沙普利斯博士（Dr. Norman Sharpless）表示，美國一年有超過 8.5 萬個黑色素瘤病例。

大多數黑色素瘤患者都能通過手術治癒，只有大約 1 萬名複發的患者有可能接受實驗性治療。不過，這些患者幾乎全都是由學術性醫療中心以外的醫生治療的，這些醫生不屬於臨床試驗系統的一部分，不能對患者使用實驗性療法。

因此，在提供臨床試驗的醫學中心，各公司必須爭奪少數幾名黑素瘤複發的患者。許多公司很難找到足夠多的受試者，無法確定某種療法是否有效，也不清楚它們適用於哪些群體。

這些藥物之間的差異通常也不是很大。

FDA 卓越腫瘤學中心（Oncology Center of Excellence）主任理查德·帕茲杜爾博士（Dr. Richard Pazdur）指出，一些攻擊 PD-1 蛋白質的免疫治療藥物獲得了治療肺癌、腎細胞癌、膀胱癌和霍奇金病的許可。

許多製藥公司希望擁有自己的抗 PD-1 藥物。這些公司都想要將免疫治療藥物與其他抗癌藥物結合在一起，以獲得更好的效果，而不是將競爭對手的抗 PD-1 藥物與自己的輔助藥物放在一起使用。

所以在新的試驗中，更多針對相同癌症的抗 PD-1 藥物重新得到了測試——這是一種數十億美元級別的「山寨」商業策略。

斯隆-凱特林癌症研究中心正在測試一種藥物，這種藥物針對的腫瘤突變只存在於 1% 的癌症患者之中。圖片版權：George Etheredge/《紐約時報》

默克（Merck）的第一種抗 PD-1 藥物在 2014 年獲得了批准，該公司高級副總裁羅伊·貝恩斯博士（Dr. Roy Baynes）問道：「這個地球上究竟需要多少種 PD-1 抗體呢？」

由於免疫療法試驗的增長過於迅速，大型醫療中心正在拒絕為這種試驗提供患者。舉個例子，許多公司都在邀請耶魯大學癌症中心參與免疫療法試驗，但是該中心只接受了不到 10% 的請求。

耶魯大學癌症中心腫瘤內科主任羅伊·赫布斯特醫生（Dr. Roy Herbst）表示，問題在於，許多試驗在科學上是沒有意義的。他說，發起這些試驗的公司不是想解決新的研究問題，而是想擁有得到批准的專屬藥品。

如果說為免疫療法試驗尋找患者具有挑戰性，那麼為另一類新型癌症療法尋找患者則幾乎是不可能的。

這種療法利用藥物攻擊導致腫瘤生長繁殖的突變，被稱為靶向療法。這種療法的思路是，腫瘤可能依賴於某些基因突變。如果阻止這些突變，腫瘤就會消退。

但問題是，這些突變是非常罕見的。大多數經歷突變的癌症患者無法感知這種突變；要想找到他們，必須對大量癌症患者進行腫瘤基因測試。

這麼做的代價十分昂貴：基因測序的成本約為 5000 美元，保險公司很少會承擔這項成本。在學術中心以外接受治療的大多數癌症患者也不會對腫瘤進行基因測序。

那麼，如果你們公司的藥物看上去極為有效，但是只適用於少數患者，你該怎麼辦呢？

你可能不得不在全球範圍內尋找受試者，而這一過程可能會持續數年。

為了測試採用兩種特定藥物治療肺癌的方法，GlaxoSmithKline 在美國、日本、韓國和歐洲尋找了 13 個月，卻只找到了 59 名擁有某種罕見腫瘤突變的患者。

輝瑞（Pfizer）花了三年時間找到了 50 名攜帶 ROS1 罕見畸變的肺癌患者。ROS1 患者在所有患者中的比例只佔 1%。

瑞輝高級副總裁梅斯·羅滕貝格博士（Dr. Mace Rothenberg）表示，以這種方式尋找患者的臨床試驗「不適合心理素質不夠強的人」。

幸運的是，對於合格患者人數很少的靶向療法，FDA 並不要求進行帶有對照組的大規模試驗。

相反，FDA 正在尋找那些效果極為明顯、有效性不存在疑問的藥物——比如當所有證據都表明患者將會死去時，能夠緩解病情的藥物。

「在我們不久前的試驗中，每個治療小組裡有 700 名患者。現在，這種做法幾乎失去了可行性，」沙普利斯醫生說。

如今的試驗「可能只有 8 名患者。」

為了測試一種針對 1% 癌症患者的腫瘤突變的藥物，斯隆-凱特林癌症研究中心的研究人員分頭前往非學術醫療中心，這類中心收治了美國的大多數患者。研究人員在賓夕法尼亞州利哈伊瓦利、康涅狄格州哈特福德和邁阿密的診所尋找患者，並且願意為基因測試支付大部分款項。

正是因為這樣，賓夕法尼亞州阿倫敦市已經退休的 67 歲長途卡車司機布魯斯·芬斯特馬赫（Bruce Fenstermacher）才會發現他擁有製藥商 Loxo Oncology 一直在尋找的罕見突變。

正在開始接受實驗型藥物試驗的芬斯特馬赫。這種藥物已經顯示出了可以幫助他對抗癌症的跡象。圖片版權：George Etheredge/《紐約時報》

他曾通過免疫療法治療黑色素瘤，但是後來突然失效，致使腫瘤再次擴散。利哈伊瓦利衛生網路的腫瘤醫生蘇雷什·奈爾（Suresh Nair）表示，對芬斯特馬赫來說，發現這種突變的幾率就像中了頭彩一樣。

實驗性藥物似乎可以對芬斯特馬赫發揮作用。不過，由於符合條件的腫瘤患者非常稀少，研究人員不知道他們怎樣才能找到其他患者。

這究竟值不值得？或者說，這究竟可不可能？

斯隆-凱特林癌症研究中心早期藥物開發服務主任戴維·海曼博士（Dr. David Hyman）表示：「假如我的家人患上了癌症，我會堅決要求進行這種測試。不過，我不知道怎樣的患者比例才會使社會認為『我們負擔不起失去這些人的損失。』」

患者數量有限的試驗還可能具有危險性。斯隆-凱特林癌症研究中心的貝奇博士表示，研究規模越小，持續時間越短，試驗中出現的效果僅僅來自於巧合的可能性就越大。

「這使一些重視證據的人對藥物的有效性產生了懷疑，」貝奇博士說。

俄勒岡衛生與科技大學腫瘤學家維奈·普拉薩德博士（Dr. Vinay Prasad）表示，一些抗癌新葯的結果非常令人震撼，它們的有效性是不容置疑的。

不過，其它一些在沒有對照組的情況下得到批准的藥物並沒有如此驚人的效果，另一些藥物可以明顯降低腫瘤的生長速度，但是無法延長生命。

弗雷德·哈欽森癌症研究中心的腫瘤學家斯科特·拉姆齊博士（Dr. Scott Ramsey）表示，在微型研究中，嚴重的副作用可能會被忽視。

他對新藥物的成本感到擔憂，包括患者的自付費用。他表示，患者也許希望新的抗癌藥物進入市場，「但你不知道這樣做能否為他們提供任何幫助。」

翻譯 熊貓譯社 劉清山

題圖來自 Wikimedia Commons

© 2017 THE NEW YORK TIMES

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