從凱撒醫療管理模式，借鑒中國商業健康保險發展

摘要：凱撒醫療管理模式是美國健康保險組織的一個運營典範。通過採取預付制和守門人制度有效激勵醫院與醫生節約服務經費,同時還通過健康管理促進參保人自我管理,從而實現多方利益整合。它的經驗與教訓對於目前健康保險業具有極強的借鑒意義。

關鍵詞：凱撒醫療管理 管理式醫療 健康保險

無論是從國家的政策扶持上面，還是從居民需求來看，商業健康保險業正在面臨一個前所未有的發展機遇。2014年11月17日，國務院辦公廳發布《關於加快發展商業健康保險的若干意見》，該政策以加快發展商業健康保險為目標，從意義、要求、供給方式、服務體系、管理水平和支持政策多個方面進行了全面規劃。而從商業健康保險的保險

密度和深度來看，2013年商業健康保險的深度為0.198%，保險密度為每人84.61元。與發達國家健康保險深度相比，商業健康保險還有著巨大的發展前景。對於健康保險產業來講，要想取得進一步的發展，還需要解決一系列的問題。其中一個很重要的議題就是如何通過保險機制的設計來控制過快增長的醫療費用，減少賠付中的道德風險。

美國是世界上商業健康保險最為發達的國家之一，在漫長的歷史中積累了大量的經驗與教訓。其中管理式醫療是美國商業健康保險業在控制醫療費用方面的有益探索，有一些非常完善的機制值得借鑒學習。美國99.5%的商業健康保險公司均採取了管理式醫療模式。因此，本文主要對美國管理式醫療組織的一種類型，即健康維護組織進行介紹，以期對商業健康保險發展起到一定的借鑒意義。

一、美國健康維護組織——凱撒醫療崛起探究

凱撒醫療（Kaiser Permanente）現在是美國較大的健康維護組織(HMO)之一，擁有890萬會員，會員覆蓋到全美的8個地區以及9個州。78%為企業集團參保，17%政府購買的老人與低收入者醫療醫療，5%為個人參保。

該集團基本架構為保險公司、醫院集團和醫生集團三位一體。其保險公司主要負責健康保險產品銷售，承擔經費籌集職能；醫院集團主要為參保人提供就醫場所與住院服務；醫生集團為參保人提供診療服務。和其他健康維護組織一樣，凱只對參保人在集團系統內產生的診療服務付費。會員如果選擇在系統外醫生或醫院就診，凱撒集團則沒有支付醫療費用責任。

可以用「相互獨立，一致對外」來概括凱撒醫療的模式。凱撒的醫生組織不能在凱撒系統外行醫；同時，凱撒保險也不能與其他外部醫生團體簽約。具備上述美國健康維護組織的一般特徵，即採取守門人制度與預付或者固定薪酬制度。與大多數健康維護組織的不同之處則在以下幾個方面，也是其取得成功的重要原因。主要包括：

服務，每一個環節都運用健康管理的思想去提供服務。

2、建立一體化與協同化的服務體系

（1）醫療保險與醫療服務的整合。醫療機構和保險公司是利益統一體，結餘資金可以在集團內部進行再分配，改變了傳統服務項目付費方式下，醫療機構缺乏控制資金費用的問題。

（2）醫生和患者利益的整合。通過切實有效的健康管理策略，減少服務對象發病率。可以節約大筆醫療費用。節約的資金可以用於醫生的利益分配，同時也可以減少病人的共付費用。因此，降低疾病發生和就醫成本就成為醫患雙方的共同目標。

3、以信息化作為技術支撐

凱撒花費巨資建立了一整套電子化信息系統，發揮了重要的作用，主要體現在，第一，醫生支持工具。醫生能夠與患者在平台交流，與患者溝通做檢查、治療以及用藥等各種事宜；第二，醫生決策支持工具。診療指南引導決策，過度醫療提醒醫生診療行為等；第三，成為病人在線預約就診、付費、健康諮詢與診療的平台；第四，成為醫療質量管理和監管的數據支撐平台。總之，運用多種信息化手段與病人形成連接：電子問診、電子連通iPhone應用等，除了病情最為嚴重的患者，患者的家成為護理服務的主要場所，大大降低了保險公司的定價風險。

4、強調服務質量

傳統的HMO組織對病人利用服務控制得過於嚴格，嚴重限制了病人選擇權。而且預付制度也不利益服務質量的提升。針對這種情況，凱撒在病人滿意度方面也採取了很多較為有效的措施。

二、對凱撒醫療健康管理模式的評價

凱撒健康管理模式的核心內容就是保險商、醫療服務提供者、患者成為利益共同體，重新建構了醫、保、患三者關係。區別於傳統商業健康保險公司，凱撒通過保險、醫院、醫生縱向一體化經營模式，建立了醫院醫生與保險商的「責任共擔，利益共享」的激勵機制；而更為重要的是，超於傳統HMO組織，凱撒醫療不再是單單通過降低患者利益來實現對醫療費用風險控制，而是通過積極的健康促進方式、有效的醫生醫院激勵機制、電子化的技術手段、全方位的護理支持系統等各種方式實現對醫療費用風險控制，從而也維護了患者利益。這正是其成功運營的根本原因。

但是，凱撒醫療在健康管理中仍然面臨一些問題，例如，很難保證一個醫生能夠持續的干預一群病人。凱撒的經驗與教訓為商業健康保險可以提供很好的借鑒。

1、堅持健康管理理念，為服務對象提供系統化與全面化的健康干預

（1）注重疾病預防和人群的健康管理。凱撒醫療一直有干預參保人行為的傳統歷史，截至今日開發了各種各樣的健康課程、印發了各種健康手冊、開展多項健康促進計劃。值得一提的是凱撒的風險識別與健康促進計劃。該計劃可以識別出高風險的哮喘病人，並對篩選出來的病人進行有效的健康管理。例如確保其使用正確的藥物，幫助他們改變行為與生活習慣，促使他們減少抽煙，增加運動。這樣的健康干預可以有效的降低哮喘病人發病率，減少住院機會，節省住院費用。

（2）為服務對象提供連續一體化健康服務。從預防、住院再到出院